baranov-art.ru

Остеопорозное лекарство прошло клинические испытания

Остеопороз: клинические рекомендации

К началу 90-х годов прошлого столетия остеопороз оставался в основном рентгенологическим понятием, на которое врачи разных специальностей обращали внимание, не осознавая в полной мере тяжесть исходов и социальную значимость заболевания. В 1994 г.

К началу 90-х годов прошлого столетия остеопороз оставался в основном рентгенологическим понятием, на которое врачи разных специальностей обращали внимание, не осознавая в полной мере тяжесть исходов и социальную значимость заболевания. В 1994 г. ВОЗ официально признал и определил остеопороз как заболевание, для которого характерно снижение прочности кости и повышение риска переломов. Дальнейшие исследования показали, что прочность кости отражает интеграцию двух главных характеристик: минеральную плотность кости (МПК), измеренную денситометрически, и качество кости (многокомпонентное понятие, включающее архитектонику строения, уровень костного обмена, накопление повреждений, минерализацию и др.). Остеопороз был отнесен ВОЗ к пяти важнейшим заболеваниям человека, таким как инфаркт, инсульт, рак, внезапная смерть.

Остеопоротические переломы являются одной из главных причин заболеваемости, инвалидности и смертности.

В связи с необходимостью и возможностью профилактики остеопоротических переломов Российская ассоциация по остеопорозу приступила к разработке национальных клинических рекомендаций.

В 2005 г. была выпущена книга «Клинические рекомендации. Остеопороз: диагностика, профилактика и лечение» под редакцией проф. Л. И. Беневоленской и проф. О. М. Лесняк, предназначенная для врачей общей практики, терапевтов, ревматологов, эндокринологов, травматологов, гинекологов и врачей других специальностей, занимающихся диагностикой и лечением больных остеопорозом.

Целью данных клинических рекомендаций являлось усовершенствование диагностики остеопороза, увеличение числа больных, получающих адекватное лечение, а также пациентов, у которых при визите к врачу оцениваются факторы риска остеопороза и с которыми обсуждаются вопросы профилактики заболевания.

Данные рекомендации разрабатывались в соответствии с принципами доказательной медицины. В качестве методологической базы для создания рекомендаций была использована «Разработка клинических практических руководств с позиции доказательной медицины. Учебное пособие для врачей и организаторов здравоохранения» С. Е. Бащинского (2004). Каждый раздел рекомендаций представляет собой структурированный отчет о проведенном литературном поиске и анализе его данных с позиции доказательной медицины. Все разделы содержат как материалы существующих клинических рекомендаций (при наличии таковых по конкретной теме), так и данные литературы за последние 3 года. В конце каждого раздела сформулированы ключевые положения, основанные на доступных в настоящее время доказательствах, и на их основании даны конкретные рекомендации.

Первый раздел рекомендаций посвящен диагностике остеопороза и содержит информацию о факторах риска, клинике заболевания, измерении МПК, рентгенологической и лабораторной диагностике, примеры формулировки клинического диагноза. Второй раздел рекомендаций освещает вопросы профилактики и лечения остеопороза с помощью фармакологических и нефармакологических методов терапии. В двух других разделах разбираются вопросы реабилитации пациентов с остеопоротическими переломами, а также профилактики и лечения глюкокортикоидного остеопороза.

Приведем характеристики уровней доказательности, принятые при разработке рекомендаций.

Уровень А — высококачественный метаанализ, систематический обзор рандомизированных контролируемых исследований или данные крупного рандомизированного контролируемого исследования с очень низкой вероятностью системной ошибки, результаты которого могут быть распространены на российскую популяцию.

Уровень В — высококачественный (++) обзор или систематический обзор когортных исследований или исследований «случай-контроль», или высококачественное когортное (++) исследование либо исследование «случай-контроль» с очень низким уровнем системной ошибки, или рандомизированное контролируемое исследование с невысоким (+) риском системной ошибки, результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.

Уровень С — когортное исследование, или исследование «случай-контроль», или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким уровнем системной ошибки (+), результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию, или рандомизированное контролируемое исследование с очень низким или невысоким (+) риском системной ошибки, результаты которого не могут быть непосредственно распространены на соответствующую российскую популяцию.

Уровень D — описание случаев, или неконтролируемое исследование, или мнение экспертов.

При остеопорозе нет характерной клиники, кроме уже развившихся переломов. Вместе с тем проведение остеоденситометрии широкому кругу населения невозможно из-за ограниченности доступа и экономической нецелесообразности. В силу этих причин знание и учет факторов риска при диагностике и профилактике остеопороза приобретают особое значение. Все факторы риска при этом заболевании можно разделить на немодифицируемые и модифицируемые (потенциально изменяемые). Установлены следующие немодифицируемые факторы риска остеопороза: низкая МПК, женский пол, возраст старше 65 лет, гипогонадизм у мужчин и женщин, системный прием глюкокортикоидов более 3 мес (уровень А), белая (европеоидная) раса, отягощенный семейный анамнез по остеопорозу и/или переломам при минимальной травме у родственников в возрасте 50 лет и старше, предшествующие переломы (уровень В), а также иммобилизация (уровень D). Также выделены основные модифицируемые факторы риска остеопороза: склонность к падениям, недостаточное потребление кальция и дефицит витамина D (уровень А), индекс массы тела 2 и/или масса тела

Читать еще:  Остеопороз кистей рук: лечение, симптомы, профилактика

Л. И. Беневоленская, доктор медицинских наук, профессор
Н. В. Торопцова, кандидат медицинских наук
О. А. Никитинская, кандидат медицинских наук
Институт ревматологии РАМН, Москва

Клинические исследования

Исследования по оценке эффективности терипаратида у пациентов с постменопаузальным остеопорозом*

Исследования по оценке эффективности терипаратида у пациентов с постменопаузальным остеопорозом*

В основное (регистрационное) исследование эффективности терипаратида — Fracture Prevention Trial (III фаза) [1] были включены 1637 женщин в постменопаузе, которые должны были иметь как минимум один низкотравматичный перелом тела позвонка средней степени (снижение высоты тела позвонка на 26–40%) или два легких (снижение высоты тел позвонков на 20–25%). Для тех пациентов, у кого было меньше двух переломов позвонков средней тяжести, оговаривалась необходимость снижения МПК как минимум на 1 стандартное отклонение (Т-критерий ≤–1,0). Таким образом, терипаратид стал фактически единственным препаратом, при анализе эффективности которого в критериях включения не оговаривалось снижение МПК до –2,5 по Т-критерию хотя бы в одном из отделов. Включенные пациенты (средний возраст 69 лет) были рандомизированы на три группы, получавшие плацебо (544 человек), 20 мкг (541 человек) и 40 мкг (552 человек) терипаратида в сутки в виде ежедневныподкожных инъекций. Все пациенты принимали препараты кальция(1000 мг/сут) и витамина D (400–1200 ЕД/сут). Продолжительность лечения составила в среднем 18 мес. Риск возникновения переломов позвоночника у пациентов, получавших 20 мкг терипаратида, был снижен на 65% по сравнению с группой плацебо при рентгеноморфометрической оценке рентгенограмм грудного и поясничного отделов позвоночника полуколичественным методом [1]. При дальнейшей оценке этих же рентгенограмм количественным методом снижение риска переломов тел позвонков при сравнении с группой плацебо достигло 84% [2] (рис. 1). Риск внепозвоночных переломов был снижен на 53% в группе 20 мкг по сравнению с плацебо (рис. 2). Лечение терипаратидом позволило уменьшить риск тяжелых переломов позвонков на 90%.

Рис.1: Снижение риска переломов тел позвонков при лечении терипаратидом. р≤ 0,001 по сравнению с плацебо.

Рис.2: Снижение риска невертебральных переломов при лечении терипаратидом. р≤0,05 по сравнению с плацебо

Риск переломов позвонков статистически значимо снижался независимо от наличия предшествующих переломов и степени их тяжести. Эффективность терапии не зависела от возраста, снижения МПК и количества предшествующих переломов. Анаболическое действие терипаратида отражалось в дозозависимом увеличении преимущественно маркеров костеобразования, а также в меньшей степени маркеров костной резорбции [1, 3]. По результатам исследования было выявлено повышение МПК позвонков на 10–14%, повышение МПК шейки бедра на 3–5% (рис. 3) за 18 мес терапии. Положительная динамика МПК (минимум +3%) наблюдалась у 91% женщин, получавших терипаратид в дозе 20 мкг/сут, и у 94% па циенток, принимавших 40 мкг/сут. Эффективность препарата в отношении снижения риска переломов не зависела от исходного уровня маркеров костного обмена. Вместе с тем был предложен алгоритм оценки эффективности лечения, основанный на приросте маркера костного образования N-терминального пропептида проколлагена первого типа (P1NP) [3]. В исследовании Neer и соавт. [1] было показано, что прирост P1NP более 10 мкг/л ассоциировался с большим увеличением МПК поясничных позвонков (+8,3–9,5%) по сравнению с пациентами с меньшим приростом P1NP (+5,9–7,9%). P1NP может быть оценено уже через 1–3 мес от начала лечения, его прирост менее 10 мкг/л позволит выделить группу пациентов, которые нуждаются в дополнительны советах по хранению и правилам инъекций препарата для улучшения приверженности к лечению. Раннее увеличение маркера костеобразования (в течение первого месяца лечения) коррелировало с лучшими гистологическими параметрами (толщина и количество трабекул, при-рост костной массы и т. д.) через 22 мес лечения. Вместе с тем увеличение МПК соответствует только 30% полученного в результате лечения снижения риска переломов. Очевидно, что снижение риска переломов обусловлено как увеличением МПК, так и в основном улучшением качества костной ткани.

Читать еще:  Ростовчанам предлагается экспресс-диагностика остеопороза

Рис.3: Динамика минеральной плотности кости в поясничном отделе позвоночника и шейке бедренной кости при лечении терипаратидом. *р * – Остеопороз: руководство для врачей / под редакцией О.М.Лесняк. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. – 464 с.: ил.

Современный подход к лечению остеопороза

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: остеопороз, костная система, витамин D, метаболит, алендронат, Фосаванс

Дефицит витамина D и заболевания костной системы

На последнем (Верона, 2009) из проводимых ежегодно экспертных советов по витамину D выдающиеся специалисты в области остеопороза Европы и США сделали следующие заключения:

  • недостаточность витамина D (£20 нг/мл или £50 нмоль/л) до сих пор широко распространена даже среди больных остеопорозом, получающих лечение;
  • для больных с остеопорозом минимальная целевая концентрация витамина D составляет 20 нг/мл (или £50 нмоль/л), которая достигается приемом витамина D в суточной дозировке 800 МЕ. Более высокие дозы витамина D могут понадобиться у больных групп риска (пациенты старческого возраста, при ожирении и др.).

Вывод, сделанный экспертами, заключается в том, что при лечении остеопороза ответ на антирезорбтивную терапию, по-видимому, хуже при недостаточности витамина D.

Одна из причин дефицита витамина D у пожилых в том, что кожа людей в таком возрасте хуже усваивает ультрафиолет, чтобы продуцировать витамин D. Также с возрастом снижается функция почек и метаболизм витамина D соответственно. Концентрация витамина D в сыворотке крови разнится у пожилых людей в зависимости и от их физической активности. В группе независимо живущих пожилых людей в сравнении с проживающими в доме престарелых (мало двигающимися и в основном пребывающими в помещении) она выше, но ниже, чем у взрослых не пожилого возраста. И, конечно, она совсем низкая у пациентов с переломами шейки бедра.

Исследование, проведенное у пациентов с переломом бедренной кости, достоверно показало увеличение риска перелома бедренной кости в зависимости от концентрации витамина D (рисунок 1), что также обусловливает необходимость медикаментозной коррекции гиповитаминоза D.

Адекватным функциональным индикатором статуса витамина D является концентрация в сыворотке 25-гидроксивитамина D (25(OH)D) – основного циркулирующего метаболита витамина D (рисунок 2). Сывороточный 1,25(OH)2D не подходит для рутинного измерения, так как он не отражает статус витамина D и его определение дорого.

Существуют нативные препараты витамина D – колекальциферол (D3), эргокальциферол (D2), структурные аналоги и активные метаболиты витамина D (альфакальцидол, кальцитриол) и их аналоги. Могут применяться как нативные формы, так и активные метаболиты при определенных показаниях (в соответствии с рекомендациями Российской ассоциации по остеопорозу (под ред. Л.И. Беневоленской, 2008). Длительное использование активных метаболитов витамина D требует контроля кальция крови (гиперкальциемия), также применение ограничивает их высокая стоимость.

К причинам высокой распространенности недостатка витамина D у женщин в постменопаузе относятся недостаточное пребывание на солнце, а также применение солнцезащитных средств; отсутствие легкодоступной формы витамина D в продуктах питания; снижение с возрастом способности синтеза витамина D в коже, а также и недостаточная комплаентность при приеме лекарственных препаратов витамина D. Комплаентность, т.е. насколько правильно и длительно пациент принимает назначенное врачом лекарство, играет значительную роль в успехе терапии.

Распространенность дефицита ви­тамина D среди амбулаторных пациентов Эндокринологического научного центра Росмедтехнологий (Москва) составляет более 83%, из них тяжелого дефицита ( 30 нг/мл), а ответ МПКТ на терапию алендронатом в шейке бедра и позвоночнике не зависел от статуса по витамину D. То есть алендронат эффективен не только в тех случаях, когда уровень витамина D достаточный, но и тогда, когда имеется его дефицит или недостаточная концентрация. Установлено, что недостаточность витамина D распространена среди пациенток с низкой МПКТ.

В клинической практике совершенно очевидно, что многими пациентами рекомендации врача не выполняются, они склонны руководствоваться больше собственными представлениями о своем состоянии и назначенных препаратах. Однако если приверженность к лечению снижается до 50%, то риск переломов становится таким же, как и при отсутствии лечения. Другими словами, если пациент немотивирован на лечение в течение длительного периода времени – год, два, три и больше, то это просто трата и времени, и сил, и денег.

Читать еще:  Профилактика остеопороза в пожилом возрасте

В наше время на фармацевтическом рынке представлено достаточное количество разнонаправленных препаратов для лечения остеопороза. Но это не только время возможностей для выбора, но и время ответственности. Выбирая препарат, нужно нести ответственность за пациента при лечении остеопороза.

Алендронат рекомендован для лечения как постменопаузального, так и глюкокортикоидами индуцированного остеопороза, для лечения остеопороза у мужчин, а также для профилактики. На российском рынке появился препарат, в котором алендронат (70 мг) скомбинирован с колекальциферолом (2800 МЕ), – Фосаванс (торговая марка компании MSD). Алендронат биоэквивалентен в Фосамаксе и Фосавансе.

Таким образом, Фосаванс – это препарат, формула которого соответствует рекомендациям о том, что пациенты с остеопорозом обязательно должны получать витамин D. Учитывая низкую приверженность пациентов к терапии препаратами витамина D низкая, высокую распространенность гиповитаминоза D и невозможность поступления его в достаточном количестве с пищей, а также 10-летний опыт клинического применения, разумеется, изученную эффективность в клинических исследованиях у более чем 19000 пациентов, Фосаванс (алендронат/колекальциферол) – лучший подход к лечению пациентов с остеопорозом.

Лекарство от рака прошло доклинические испытания в космосе

Пока оно вылечило опухоли на поздней стадии у мышей и крыс.

Похожие

В Государственном научно–исследовательском институте особо чистых препаратов Федерального медико–биологического агентства (ФМБА) России завершаются доклинические испытания «Белка теплового шока» – лекарства, которое может совершить революцию в онкологии, пишет газета Известия.

Что такое «Белок теплового шока»?

«Препарат имеет рабочее название «Белок теплового шока». Это молекула, которая синтезируется любыми клетками организма человека в ответ на различные стрессорные воздействия. О ее существовании ученые знали давно», – объясняет замдиректора института по научной работе, член-корреспондент РАН, доктор медицинских наук, профессор Андрей Симбирцев.

Первоначально предполагалось, что белок может только защищать клетку от повреждения. Позже выяснилось, что помимо этого он обладает уникальным свойством – помогает клетке показывать свои опухолевые антигены иммунной системе и тем самым усиливает противоопухолевый иммунный ответ

Такие работы ведутся в США, Японии. Но пока никто не опубликовал их результаты. Российские ученые стали первыми.

Как проходили испытания?

Ученые изучили структуру белка и расшифровали механизм противоопухолевого действия на молекулярном уровне: «ФМБА обладает уникальной возможностью проводить медицинские исследования с помощью космических программ. Дело в том, что для рентгеноструктурного анализа действия белка необходимо сформировать из него сверхчистый кристалл. Однако в условиях земного притяжения получить его невозможно – белковые кристаллы растут неравномерно», – поясняет профессор.

Родилась идея вырастить кристаллы в космосе. Такой эксперимент был проведен в 2015 году. Исследователи упаковали сверхчистый белок в капиллярные трубочки и отправили их на МКС. За шесть месяцев полета в трубочках сформировались идеальные кристаллы. Они были спущены на землю и проанализированы в России и Японии (там есть сверхмощное оборудование для рентгеноструктурного анализа).

Эффективность препарата

Ученые провели опыты на мышах и крысах, у которых развивались меланомы и саркомы. Курсовое введение препарата в большинстве случаев приводило к полному излечению даже на поздних стадиях. Как говорят сами ученые, это означает, что белок обладает необходимой для лечения рака биологической активностью.

Пока никаких побочных эффектов не выявлено. Во время тестирования «Белок теплового шока» не проявил токсичности. Но окончательно можно сделать вывод о полной безопасности препарата только после завершения доклинических исследований. На это потребуется еще год.

Когда начнутся клинические испытания?

Начало клинических испытаний зависит от финансирования. На доклинические испытания препарата был выделен грант от Министерства образования и науки РФ. Клинические исследования стоят около 100 млн рублей. Обычно они проводятся на условиях софинансирования: находится частный инвестор, который вкладывает средства, а государство возвращает 50% в случае успешного завершения. Ученые рассчитывают на поддержку государства.

«Будем стучаться во все двери, потому что препарат уникальный. Мы стоим на пороге открытия совершенно нового средства лечения рака. Оно позволит помочь людям с неизлечимыми опухолями», – делится профессор.

Полные клинические испытания проходят 2–3 года. По словам ученых, с учетом финальной стадии доклинических исследований пациенты получат новое лекарство через 3–4 года.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector