baranov-art.ru

Базисная терапия это

Лечение ревматоидного артрита: базисная терапия, симптоматическая и реабилитация

Ревматоидный артрит – это аутоиммунная патология, при которой разрушаются мелкие и крупные суставы. Болезнь обычно возникает после 30 лет, причем у женщин она встречается в 6 раз чаще, чем у мужчин.

При заболевании ревматоидный артрит – лечение нужно начинать при появлении первых симптомов (наиболее полный обзор методов терапии читайте по ссылке: http://sustavzdorov.ru/artrit/revmatoidnyj-lechenie-212.html). Своевременная терапия способна предупредить прогрессирование болезни, необратимую деформацию суставов, снижение трудоспособности и инвалидность.

Лечение при ревматоидном артрите длительное (от полугода до 2-х лет) и включает в себя комбинацию нескольких лекарственных препаратов, физиотерапию и диетическое питание.

Рассмотрим методы эффективного лечения болезни подробнее.

Лекарственные препараты

Для терапии ревматоидного артрита применяют несколько групп лекарственных препаратов. Одни из них воздействуют на причину болезни (базисные средства), другие – устраняют только симптомы заболевания (симптоматические средства).

Базисная терапия

Базисные (иммуносупрессивные) лекарственные средства направлены на устранение причины заболевания: они предотвращают аутоиммунное воспаление соединительной ткани суставов и других органов, что приводит к стойкой ремиссии и улучшению общего состояния. Базисные средства улучшают прогноз в лечении недуга, если их назначают в первые месяцы после начала заболевания, а также они способны предупредить разрушение суставов и инвалидность.

Базисная терапия включает в себя препараты первого и второго ряда:

  1. Лекарственные средства первого ряда обладают высокой эффективностью. Это препараты: метотрексат, арава (лефлуномид), сульфасалазин.
  2. Медикаменты второго ряда оказывают более слабое действие, их назначают при индивидуальной непереносимости лекарств первого ряда. Примеры препаратов: кризанол, тауредон, делагил, плаквенил, азатиоприн, циклофосфан.

Для получения стойких результатов при быстром разрушении суставов и поражении внутренних органов применяют схемы терапии с использованием двух базисных средств.

Базисные средства принимают в течение 6–18 месяцев, по показаниям – на более длительный период. Клинический эффект возникает после 1,5–2 месяцев приема препаратов.

Биологические препараты

Инновационная разработка в базисной терапии – биологические препараты, которые эффективно устраняют аутоиммунное воспаление в течение недели после применения. Они значительно подавляют иммунитет, эти медикаменты назначают при низкой эффективности и плохой переносимости препаратов первого ряда.

Биологические лекарственные средства:

  • инфликсимаб (ремикейд),
  • ритуксимаб,
  • абатацепт,
  • анакинра.

Симптоматические препараты

Для устранения симптомов заболевания назначают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и глюкокортикоиды.

НПВП эффективно снимают болевой синдром, скованность движений и снижают температуру тела, что улучшает подвижность суставов и общее самочувствие. Противовоспалительный эффект лекарственных средств основан на блокаде синтеза простагландинов – биологически активных веществ, которые провоцируют воспаление в суставах. Препараты назначают при обострении болезни сроком на 2–8 недель.

  • диклофенак,
  • целекоксиб,
  • мовалис,
  • лорноксикам,
  • нимесулид,
  • аркоксиа,
  • ибупрофен.

Глюкокортикоиды

Глюкокортикоиды применяют при неэффективности НПВП в случае интенсивных болей и сильном воспалении. Также гормональные препараты показаны при стойком синовите – скоплении экссудата в полости сустава.

  • преднизолон (медопред),
  • дексаметазон,
  • триамцинолон (кеналог),
  • бетаметазон (целестон).

Дозировку глюкокортикоидов постепенно повышают при назначении и уменьшают при отмене препарата для предупреждения побочных эффектов (нарушения функции надпочечников, гипертонии, сахарного диабета). Лечение обычно продолжают 4–6 недель.

Другие методы терапии

Плазмаферез

Чтобы очистить кровь от циркулирующих проблемных иммунных комплексов (особых комплексов антител), проводят плазмаферез, который уменьшает воспаление в тканях.

Лазерная терапия и криотерапия (лечение низкими температурами) позволяют снизить активность аутоиммунного поражения суставов.

Эти методы используют в качестве дополнительного лечения на фоне приема медикаментов. На курс терапии назначают 4–8 процедур.

Диета

Большое значение имеет диета, позволяющая укрепить суставы и снизить воспаление в соединительной ткани. Из рациона питания исключают острую и жирную пищу, ограничивают употребление цитрусовых, молочных продуктов, кукурузы, пшеницы. В меню включают рыбу, морепродукты, свежие овощи и фрукты, растительное масло, гречневую и перловую крупу. Прием пищи должен быть не реже 5 раз в сутки.

Физиотерапия

После затихания острого процесса назначают физические методы лечения. Для улучшения кровотока и метаболизма суставов применяют физиопроцедуры: амплипульстерапию и озокеритотерапию, фонофорез с гидрокортизоном.

Массаж улучшает тонус мышц и питание пораженных тканей.

Регулярные занятия лечебной физкультурой восстанавливают подвижность в суставах.

Базисная терапия аллергической, инфекционной и смешанной бронхиальной астмы

Базисная терапия бронхиальной астмы позволяет подавить воспаление в дыхательных путях, уменьшить одышку, сократить бронхиальную гиперреактивность. Такое лечение носит подавляющий, контролирующий и профилактический характер.

Внимание! Курс разрабатывается лечащим врачом под конкретного пациента. Во внимание принимаются возраст, тяжесть протекания патологии, общее самочувствие, прочие персональные особенности.

Лечение БА: задачи базисной терапии

Базисная терапия одного из самых распространённых заболеваний — бронхиальной астмы – предусматривает реализацию следующих действий.

  • Обучение пациента особенностям мониторинга и оценки тяжести болезни.
  • Разработка плана лечения для ситуации, если наступит обострение.
  • Обеспечение систематического посещения врача для наблюдения и корректировки разработанного плана, например, при использовании ступенчатой терапии БА.
  • Максимальное устранение аллергенов и опасных факторов-провокаторов (например, исключение чрезмерных физических нагрузок, которые могут привести к асфиксии).

Внимание! Четвёртый пункт имеет решающее значение. От него напрямую зависит время лечения и результат. Компетенция доктора здесь не важна, определяющее значение имеет то, насколько верно будет определён аллерген, а также то, насколько точно будет пациент придерживаться рекомендаций по недопущению контакта с таким аллергеном.

Читать еще:  Боль в локте: упражнения и гимнастика, правила выполнения ЛФК

В процессе лечения важно придерживаться определённых задач:

  • строгий контроль симптомов;
  • поддержка на подобающем уровне функций лёгких;
  • разработка персонального плана физической нагрузки;
  • исключение побочных эффектов от применяемых медикаментов;
  • предотвращение обострений;
  • исключение прогрессирования необратимой обструкции.

Внимание! Указанные задачи помогают более детально понять особенности лечения БА.

Базисная терапия бронхиальной астмы: важные нюансы

Базисная терапия при аллергической, инфекционной и смешанной бронхиальной астме предполагает назначение базисных медикаментов (чаще принимаются пожизненно) и препаратов, которые облегчают симптоматику и помогают снять приступ (могут применяться ситуационно либо для предотвращения приступа).

Внимание! Нельзя отказываться от базисных медикаментов, даже если состояние облегчилось. Болезнь снова начнёт проявляться. Допускается только контрольная отмена.

Часто назначается физиотерапия при профессиональной, аспириновой и иной бронхиальной астме. Также применяются разные растения (наиболее востребованы чабрец, багульник, анис, подорожник, мать-и-мачеха, иссоп, фиалка, алтей). Фитотерапия рекомендована на первых трёх этапах патологии. Далее смысл в ней исчезает, т. к. растения перестают оказывать даже малейший эффект.

Внимание! Излечить БА полностью невозможно. Главная цель врача заключается в повышении качества жизни больного.

Принципы лечения дневной и ночной бронхиальной астмы таковы.

  • Контролируемое течение: отсутствие ночной симптоматики, дневные симптомы возникают два и меньше раз в неделю, уходят обострения, дыхание остаётся в норме.
  • Еженедельный анализ заболевания.
  • Неконтролируемое течение: раз в 7 дней отмечается 3 и больше признаков.

Тактика последующих действий определяется, исходя из указанных выше принципов. Обязательно учитываются особенности лечения, проводимого в конкретный момент.

Базисное лечение БА у детей

Базисное лечение бронхиальной астмы у маленьких пациентов проводится комплексно. Важно достичь устойчивой ремиссии. Большое значение имеет давность появления начальных симптомов, наличие болезней хронического характера, текущее самочувствие.

У детей симптоматика проявляется с заметно неодинаковой интенсивностью. Возникают:

  • сложности с дыханием;
  • хрипы;
  • одышка;
  • асфиксия;
  • ухудшение самочувствия;
  • кашель;
  • посинение кожи возле носа.

Маленьким пациентам назначают глюкокортикоиды ингаляционные, препараты с противовоспалительным эффектом, бронходилататоры продолжительного действия.

Базисное лечение БА у взрослых

Базисные препараты для лечения бронхиальной астмы позволяют не допустить ухудшения самочувствие пациента. Назначают:

  • глюкокортикостероиды ингаляционные,
  • глюкокортикостероиды системные,
  • стабилизаторы тучных клеток,
  • лейкотриеновые антагонисты.

Глюкокортикостероиды ингаляционные незаменимы для устранения приступов. Они оказывают противовоспалительный эффект, действуют в самые короткие сроки. Такие ингаляции позволяют добиться следующего:

  • сократить интенсивность симптомов патологии;
  • повысить проходимость в бронхах;
  • устранить воспаления;
  • минимизировать попадание действующих компонентов препарата в общий кровоток.

Можно принимать небольшие дозы медикамента. Это наиболее актуально для больных, которые имеют хронические болезни.

Благодаря ингаляционным средствам удаётся устранить приступ. Для базисного лечения бронхиальной астмы требуются глюкокортикостероиды таблетированной формы. Их прописывают при тяжёлом состоянии. С их помощью удаётся:

  • избавиться от спазмов в бронхах;
  • сократить объём выделяемой мокроты;
  • устранить воспалительный процесс;
  • повысить проходимость путей дыхания.

Глюкокортикостероиды системные рекомендованы при сложных ситуациях. Такие лекарства спасают, когда другие препараты оказываются неэффективными.

Внимание! Нельзя принимать данные лекарства самостоятельно. Обязательно нужно проконсультироваться с лечащим доктором.

Стабилизаторы тучных клеток снимают воспаление. Подходят людям с лёгким и средним течением болезни. Такие медикаменты позволяют эффективно:

  • сократить гиперреактивность бронхов;
  • ликвидировать и предупредить аллергию;
  • не допустить появления спазмов.

Лейкотриеновые антагонисты блокируют лейкотриеновые рецепторы и угнетают активность ферментов 5-липоксигеназов. Если не принимать такие препараты, то организм будет неизбежно реагировать на аллергены. Они снимают даже сильные воспаления, устраняют спазмы, снижают объём мокроты, расслабляют гладкие мышцы, повышают проницаемость мелких сосудов системы дыхания.

Пожалуйста, поделитесь этим материалом в социальных сетях, чтобы ещё больше людей узнало о методах лечения бронхиальной астмы. Это поможет им контролировать проявления заболевания и вовремя предпринимать необходимые меры в целях блокирования приступа.

Базисная терапия

Базисная терапия включает:
1) диету – стол 5 с индивидуальными модификациями, с ограничением соли, минеральные воды и витамины С, Р, Е и другие;

2) средства, нормализующие биоценоз кишечника (лакто- и колибактерин, бификол и др.).

Целесообразно использовать лактулозу, нормазе, плохо всасывающиеся антибиотики, энтеродез, энтерол, при необходимости – панкреатин, энзистал, фестал и др.;

3) гепатопротекторы: рибоксин, цитохром С, гептрал, гепарген, силибор, легалон, карсил, эссенциале, гепалиф и др.;

4) настои – отвары лекарственных трав, обладающих противовирусным (зверобой, календула, чистотел и др.) и слабовыраженным желчегонным и преимущественно спазмолитическим действием (чертополох, мята, спорыш и др.);

5) физиотерапевтические процедуры, лечебную физкультуру;

6) лечение у больных сопутствующих заболеваний.

Синдром цитолиза требует внутривенного введения белковых препаратов (10%-ного раствора альбумина, плазма), факторов свертывания крови (свежезамороженную плазму), проведения обменного переливания свежегепаринизированной крови, использования методов экстракорпоральной детоксикации.

Холестатический синдром купируют путем назначения адсорбентов желчных кислот (холестирамин, билигнин), адсорбентов (полифепам, карболен, ваулен), препаратов ненасыщенных жирных кислот (урсофальк, хенофальк и др.).

Читать еще:  Боковой амиотрофический склероз можно победить ингибитором роста мышц?

Аутоиммунный синдром требует применения иммунодепрессантов: азатиоприна (имуран), делагила, глюкокортикоидов, а также плазмосорбции.

Оправданно применение противовирусных и иммуномодулирующих препаратов:

1. Аденинарабиназида (АРА-А) в разных дозах – от 5 до 15 мг/кг веса в сутки и более – до 200 мг/кг веса в сутки.

2. Синтетических нуклеозидов (ингибиторов обратной транскриптазы):

– хивида (зальцитабина) – 2,25 г/сутки,

– зовиракса (ацикловира) – от 1,0 до 2,0 г/сутки,

– ЗТС (ламивудина) – 200 мг/сутки,

– ретровира (азидотимидина) – 600 мг/сутки.

3. Ингибиторов протеазы:

– инвертазы (саквинавира) – 2 г/сутки,

– криксивана (индинавира) – 2 г/сутки.

При лечении больных с циррозом печени следует учитывать активность патологического процесса, глубину цирротической перестройки и степень функциональной недостаточности печени.

При стойкой ремиссии больной должен получать питание с физиологическим соотношением белков, жиров, углеводов и находиться на свободном режиме с ежедневным отдыхом и ограничением физической нагрузки.

Специального медикаментозного лечения не проводят.

В случае обострения и декомпенсации печени больной подлежит госпитализации, и лечение его практически не отличается от лечения больных с обострением хронического гепатита.

Используют хирургические методы лечения цирроза печени в виде наложения органных анастомозов, удаления селезенки, пересадки донорской печени.

Обратите внимание! Последние новости в рубрике: Медицина и Здоровье [21.02.2020 01:50] Генетики представили средство, предотвращающее потерю зрения [21.02.2020 01:46] Максимально плотный завтрак лучше всего снижает вес [21.02.2020 01:41] Вечная молодость [21.02.2020 01:35] Ученые выясняли, как нездоровая еда манипулирует нашим мозгом [21.02.2020 01:30] Кардиотренировки влияют на здоровья кишечника [21.02.2020 01:25] Насколько опасно пить известковую водопроводную воду? [21.02.2020 01:20] Спорт в первом триместре влияет на размер младенца [21.02.2020 01:15] Кому полезны и вредны финики [21.02.2020 01:05] Прогноз для метеочувствительных людей по России на 21.02.2020 [20.02.2020 02:15] Сидячий образ жизни грозит развитием диабета 2-го типа [20.02.2020 02:10] ‘Люди боятся из-за вас, СМИ’. Смертность от коронавируса – почти на уровне сезонного гриппа [20.02.2020 02:05] Бытовая химия признана исключительно вредной для детей [20.02.2020 01:55] Чем полезен картофель [20.02.2020 01:50] Биолог рассказал, есть ли в природе ‘ген короткого сна’ [20.02.2020 01:45] Эксперты предсказали двукратный рост доли онлайн-продаж ЛС [20.02.2020 01:37] Чиновники рассказали, что бы они сделали с системой здравоохранения [20.02.2020 01:25] Почему ученые советуют пить цикорий вместо кофе? [20.02.2020 01:21] В РФ запретят нарушать сроки установления инвалидности [20.02.2020 01:16] 3 типа продуктов замедляют обмен веществ [20.02.2020 01:05] Прогноз для метеочувствительных людей по России на 20.02.2020 Поиск

Последние новости в разделе

Подписаться на новости

Болезни триединой столицы Цепная реакция «Гольфийские» игры Конец Европы Неиспанская провинция Бокс сават Чем заменить фитнес Мудры, или йога для пальцев Система поясов Регулирование веса боксера Бросаем курить без ущерба Энергетика руки Искусство загара Массаж грудной клетки и живота

Некоторые аспекты оптимизации базисной терапии бронхиальной астмы

Наталья Константиновна Черейская
Профессор, главный научный сотрудник МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Как известно, бронхиальная астма (БА) – многофакторное заболевание, в основе которого лежат генетическая предрасположенность и агрессивное воздействие факторов окружающей среды. Патогенез БА до конца не изучен, но с высокой степенью достоверности известно, что воспаление в дыхательных путях обусловлено воздействием на них многочисленных медиаторов воспаления, выделение которых происходит в результате целого ряда иммунологических или неиммунологических механизмов, запускаемых при воздействии на дыхательные пути многочисленных экзогенных и эндогенных факторов. Для БА, независимо от тяжести течения, характерно хроническое воспаление в дыхательных путях, что подтверждено многочисленными морфологическими исследованиями при разных клинических вариантах БА.

Основными целями лечения БА являются полное исчезновение или существенное уменьшение симптомов болезни, достижение наилучших показателей функции внешнего дыхания, уменьшение числа и тяжести обострений, оптимизация лекарственной терапии, рациональное использование медикаментозных средств [3, 4].

Современные способы лечения позволяют достичь медикаментозно контролируемой ремиссии (полной или частичной) с сохранением удовлетворительного качества жизни у подавляющего большинства больных БА.

Однако этого удается добиться лишь при проведении комплексной, индивидуально подобранной базисной медикаментозной терапии, основой которой являются противовоспалительные средства [2, 5, 7].

В лечении БА используют препараты для долговременного контроля (базисная терапия) и быстродействующие препараты, предупреждающие или купирующие приступы удушья или их эквиваленты. К препаратам для долговременного контроля БА относятся глюкокортикостероиды (ГКС), кромоны, модификаторы лейкотриенов, агонисты бета2-адренорецепторов и метилксантины пролонгированного действия.

Каким противовоспалительным средствам отдать предпочтение? ГКС, применяемые в медицине более полувека, остаются наиболее обоснованными с позиций патогенеза, самыми мощными из существующих противовоспалительных препаратов для лечения БА. Они используются не только для купирования обострений БА, но и для базисной терапии.

Несмотря на высокую эффективность, лечение системными ГКС сопровождалось серьезными побочными эффектами (гипергликемия, задержка жидкости, увеличение массы тела, артериальная гипертензия, остеопороз, угнетение функции коры надпочечников, катаракта, миопатия, кожная геморрагическая пурпура и др.).

Казалось бы, безысходная ситуация была в значительной степени разрешена благодаря созданию систем для локального введения ГКС в дыхательные пути. Репутация ГКС как лучших противовоспалительных препаратов для лечения БА была восстановлена. В настоящее время ГКС системного действия (преднизолон, метилпреднизолон) используются только для достижения быстрого эффекта при обострении БА, а также для лечения БА тяжелого течения.

Читать еще:  Ибупрофен для детей: инструкция по применению таблеток, суспензии и сиропа

С позиций медицины доказательств целесообразность назначения ингаляционных ГКС (ИГКС) не вызывает сомнения (уровень доказательности А), а их эффективность подтверждена не только научными исследованиями, но и более чем 30#летней практикой успешного применения при БА [1, 4–6, 8].

На сегодняшний день в многочисленных исследованиях установлено, что ИГКС у больных БА вызывают:

значительное уменьшение в бронхиальном эпителии и подслизистом слое бронхов числа тучных клеток, макрофагов, Т-лимфоцитов, эозинофилов;

восстановление бронхиального эпителия;

обратное развитие бокаловидноклеточной метаплазии;

снижение чувствительности дыхательных путей к гистамину, аллергенам, физической нагрузке, холодному воздуху и другим триггерам;

уменьшение структурных изменений в стенке бронхов;

увеличение плотности бета2-адренорецепторов на гладкомышечных клетках дыхательных путей;

уменьшение гиперсекреции бронхиальной слизи;

снижение сосудистой проницаемости, экссудации плазмы крови и отека стенок бронхов.

Ингаляционный способ введения лекарственных препаратов широко используется с середины 50-х годов ХХ в., когда были разработаны дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ). Последние два десятилетия ИГКС являются основными препаратами для базисной терапии БА. Применяют несколько основных ИГКС: беклометазона дипропионат, будесонид, флунизолид, флютиказона дипропионат. В таблице представлены сравнительные дозы ИГКС, используемых для лечения БА.

Предпочтение следует отдавать препаратам с более высоким содержанием активного вещества в одной ингаляционной дозе, что увеличивает эффективность терапии, уменьшает риск развития побочных эффектов, а также позволяет снижать кратность использования ингалятора в течение суток.

Для уменьшения вероятности наступления нежелательных эффектов при применении ИГКС, помимо этого, рекомендуется:

полоскать рот после ингаляций;

использовать минимально эффективные дозы ИГКС, оказывающие клинический эффект.

Длительное применение ИГКС в дозах, не превышающих рекомендуемые, не приводит к значимому угнетению функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.

Сравнительные дозы основных используемых ИГКС (мкг/сут)

Эффективность терапии в определенной степени зависит от вида используемого ингалятора, что необходимо учитывать при его индивидуальном подборе.

В случае доказанного в процессе клинического наблюдения за больным легкого течения БА базисная терапия предполагает возможность применения низких доз ИГКС (см. таблицу), при среднетяжелой и тяжелой БА применяются соответственно средние и высокие дозы ИГКС.

Алгоритм оптимизации базисной терапии БА

Оптимизация базисной терапии направлена на достижение и сохранение удовлетворяющих пациента и врача оптимальных показателей с применением наименьшего количества лекарств, а также на профилактику возможных побочных эффектов и осложнений. Это может быть достигнуто целым комплексом мер, в частности: увеличением дозы ИГКС, назначением более активного препарата, изменением способа доставки лекарственного вещества.

При недостаточной эффективности терапии высока вероятность того, что используемая доза не контролирует симптомы БА из-за неправильной техники использования ингалятора (чаще для дозированных аэрозольных ингаляторов), недостаточной или, наоборот, слишком большой скорости вдоха (для порошковых ингаляторов).

И в том, и в другом случаях эффективная доза просто не попадает в легкие. Поэтому особый интерес представляют дозированные аэрозольные ингаляторы, активируемые вдохом, представленные в России ингалятором “Легкое Дыхание”.

Ингалятор “Легкое Дыхание” активируется при низкой скорости вдоха (от 20 л/мин) и не требует синхронизации вдоха с активацией баллончика. Таким образом предотвращается неэффективное использование дозы препарата, что способствует достижению лучшего контроля над течением БА. Активируемые вдохом ДАИ являются устройствами, которым больные чаще отдают предпочтение по сравнению с другими системами доставки бронхолитиков и ИГКС в дыхательные пути.

Нам представляется актуальным следующий алгоритм оптимизации базисной терапии БА (рисунок). Если в течение 3 мес используемая доза ИГКС (доставляемая с помощью оптимизированного ингаляционного устройства “Легкое Дыхание”) не позволила достичь контроля над течением болезни, обычно рассматривается вопрос о применении мегадоз ИГКС (1500–2000 мкг/сут), или о назначении более активного ИГКС, или о добавлении бета2-агониста пролонгированного действия. Только в случае отсутствия желаемого эффекта обсуждается вопрос о добавлении системных ГКС. Как правило, ИГКС хорошо переносятся и достаточно безопасны в рекомендуемых дозах. К нежелательным побочным эффектам относятся кашель, дисфония, кандидамикоз полости рта. При применении ИГКС в высоких дозах возможно появление системных эффектов, однако выраженность их не сопоставима с эффектами, возникающими при применении ГКС внутрь или парентерально, а соблюдение известных мер профилактики сводит к минимуму вероятность этих осложнений.

При выборе лекарственных препаратов врачу приходится учитывать не только тяжесть и клинический вариант течения болезни, но и доступность различных групп противоастматических препаратов, социально-экономические факторы.

Большинство больных нуждается в многолетней поддерживающей терапии. Прекращение лечения оправдано при полном отсутствии клинических и функциональных признаков болезни на минимальных поддерживающих дозах противовоспалительных препаратов в течение нескольких месяцев (не менее 6–12 мес). Возобновление симптомов БА или ее функциональных признаков по данным мониторинга бронхиальной проходимости после отмены лечения является основанием к незамедлительному возобновлению базисной терапии, характер которой определяется врачом.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector