baranov-art.ru

Интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости и голени

Показания и осложнения интрамедуллярного остеосинтеза

Для лечения сложных переломов трубчатых костей применяют интрамедуллярный остеосинтез. Это разновидность хирургического вмешательства, что подразумевает введение металлического стержня в костный мозг. Операция довольно сложная по выполнению, но эффективность ее применения значительно выше, чем наложение гипсовых повязок или использование иных методов лечения. Остеосинтез назначают в конкретных случаях, а не при любом виде переломов, поэтому важно знать, когда вмешательство уместно.

Что собой представляет?

Остеосинтез — это репозиция обломков поврежденной кости хирургическим методом. Операцию выполняют с помощью гвоздей, пластины, стержней, специальных аппаратов внешней фиксации. Выбор методики зависит от типа, локализации и особенностей перелома. Все они направлены на одну цель — сопоставить обломки таким образом, чтобы обеспечить быстрое их срастание и восстановление нарушенных функций. Понятие «интрамедуллярный» подразумевает внедрение в костный мозг, для выравнивания оси кости.

Показания

Интрамедуллярная методика остеосинтеза применяется при таких состояниях:

  • поперечный и косой закрытый перелом бедренной, большеберцовой или плечевой кости;
  • неправильное срастание после наложения гипсовой повязки;
  • развитие «ложного сустава»;
  • опасность развития открытого перелома из закрытого;
  • повреждение осколками костей мышц, больших кровеносных сосудов и нервов;
  • псевдоартроз.

Научный руководитель, заслуженный деятель науки РФ доктор медицинских наук, профессор Загородний Николай Васильевич считает, что интрамедуллярный остеометаллосинтез применяется только при переломах бедренной, плечевой и большой берцовой кости, поскольку именно при такой локализации повреждений можно добраться до костного мозга.

Противопоказания

Внутрикостный остеосинтез запрещается выполнять в следующих случаях:

  • обширный открытый перелом;
  • наличие бактериальных агентов в участке повреждения;
  • гемодинамическая нестабильность;
  • остеомиелит;
  • сепсис;
  • хроническая венозная недостаточность;
  • патологии крови;
  • артроз 3—4 стадии.

Вернуться к оглавлению

Ход операции

Первое, что нужно различать — открытый и закрытый виды интрамедуллярного остеосинтеза. Первый представляет собой вмешательство на операционном столе, когда делают широкий разрез, извлекают гематому и восстанавливают нормальное положение обломков. Закрытый способ более сложный, но сводит к минимуму возможность развития осложнений. При этом выполняется рассечение не более 3 см и использование специального ортопедического приспособления.

Можно рассмотреть, как проводится закрытая операция на примере остеосинтеза бедренной кости. Ход вмешательства включает следующие шаги:

Осложнения

Остеосинтез большеберцовой кости, плечевой или бедренной опасен развитием жировой эмболии. Это массивные участки опорно-двигательного аппарата, богатые жировым веществом. При повреждении тканевых структур, части желтого костного мозга могут отрываться и с током крови мигрировать в другие органы, и закрывать просвет магистральных сосудов. Чаще они транспортируются в легкие с развитием острой дыхательной недостаточности. Более опасно повреждение артерий мозга с возникновением инсульта.

При нарушении правил асептики, антисептики и низкой сопротивляемости организма больного к инфекционным агентам, возможна воспалительная реакция в области выполнения интрамедуллярного остеосинтеза. Это чревато затяжными гнойными процессами, омертвлением в участке послеоперационного рубца. Далее развивается хронический остеомиелит с постепенным повреждением костной структуры, мышц, костно-мозгового канала. Реже возникает поломка металлических конструкций при неправильном подборе их размеров.

После интрамедуллярного остеосинтеза пациент 10—14 дн. должен находиться в стационаре для наблюдения, предотвращения негативных реакций и инфицирования.

Реабилитация

Восстановление должно начаться уже на следующий день после вмешательства. Очень важно, чтобы пациент сам был заинтересован в раннем вставании с постели, хождении на костылях или с применением других приспособлений. Это способствует раннему включению мышц в работу, профилактике пролежней, застойных процессов. Движения должны быть здоровыми, плавными и постепенными.

Если больной жалуется на значительные болевые ощущения, можно применять обезболивающие препараты: «Анальгин», «Баралгин», «Ибупрофен». Ранняя реабилитация после интрамедуллярного остеосинтеза включает назначение физиотерапевтических процедур, которые ускоряют репаративные процессы, улучшают состояние конечности, ускоряют кровообращение, уменьшают боль. Полное восстановление функционирования наступает через 3—6 мес. при использование всех необходимых методов лечения.

Интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости и голени

а) Показания для остеосинтеза диафиза бедра пластиной:
Плановые: перелом диафиза бедренной кости, особенно открытые переломы 1 и 2 типа, множественные травмы.
Противопоказания: открытый перелом 3 типа, тяжелые повреждения мягких тканей.
Альтернативные операции: интрамедуллярный остеосинтез, внешняя фиксация, вытяжение.

б) Предоперационная подготовка:
– Предоперационные исследования: этот тип перелома возникает при воздействии значительной силы, поэтому исключите сочетанные повреждения с помощью клинического и рентгенологического исследования.
– Предупреждение: опасайтесь кровопотери.
– Подготовка пациента: инфузия крови в случае необходимости.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
– Инфекция
– Повреждение сосудов и нервов
– Удаление фиксатора
– Возможен забор губчатой кости

Читать еще:  Подушка под шею для путешествий (надувная, ортопедическая, дорожная), в самолет

г) Обезболивание. Общее обезболивание, реже спинальная или эпидуральная анестезия.

д) Положение пациента. Лежа на спине.

е) Доступ. Прямой латеральный разрез.

ж) Этапы операции:
– Разрез кожи
– Отделение мышцы
– Обнажение места перелома
– Очистка места перелома
– Протяжной винт
– Контурирование пластины ДК (динамической компрессии)
– Вкручивание винтов
– Дренаж, закрытие раны

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы:
– Обнажите кость путем поднятия латеральной широкой мышцы бедра.
– Обнажайте фрагменты экономно, особенно при оскольчатых переломах, и рассмотрите возможность «фиксации соединяющей пластиной».
– При недостаточной медиальной опоре используйте аутогенные трансплантаты губчатой кости.

и) Меры при специфических осложнениях. В экстренных ситуациях при множественной травме используйте внешнюю фиксацию.

к) Послеоперационный уход после остеосинтеза диафиза бедра пластиной:
– Медицинский уход: удалите активные дренажи на 2-й день. Частичная весовая нагрузка на конечность с 8-й недели, полная нагрузка с 12-й недели. Удаление фиксатора через 1-1,5 года.
– Активизация: сразу же.
– Физиотерапия: ранние упражнения.
– Период нетрудоспособности: 12-16 недель.

л) Этапы и техника остеосинтеза диафиза бедра пластиной:
1. Разрез кожи
2. Отделение мышцы
3. Обнажение места перелома
4. Очистка места перелома
5. Протяжной винт
6. Контурирование пластины ДК (динамической компрессии)
7. Вкручивание винтов
8. Дренаж, закрытие раны

1. Разрез кожи. Разрез кожи проводится продольно по линии, соединяющей больший вертел и латеральный надмыщелок. Подкожная ткань рассекается до подвздошно-большеберцовой связки.

2. Отделение мышцы. После обнажения латеральной широкой мышцы она отделяется вдоль своего дорсального края и отводится в вентральном направлении. Отделение может быть выполнено скальпелем или режущей диатермией. Прикрепление мышцы иногда находится настолько дорзапьно, что требуется пересечение самой мышцы.

3. Обнажение места перелома. Отведенная мышца удерживается краниально двумя крючками Гофмана, которые вводятся за бедренную кость. Теперь место перелома обнажено. Мелкие сосуды пересекаются между зажимами Оверхольта.

4. Очистка места перелома. Следующий шаг включает очистку места перелома и подготовку к репозиции. Если перелом вколоченный, то проведения репозиции не требуется. Однако часто концы отломков смещены сильной тягой мышц бедра и могут быть сопоставлены только с приложением значительной силы. В этих случаях, чтобы сопоставить отломки, иногда необходимо использовать бедренный дистрактор.

5. Протяжной винт. После успешной репозиции достигнутое положение поддерживается репозиционными щипцами, с контурированной пластиной ДК или без нее. Для подкрепления репозиции используется межфрагментарная фиксация протяжной винтом, пересекающим место перелома под прямым углом.

6. Контурирование пластины ДК. Когда перелом сопоставлен протяжным винтом (в случае необходимости, несколькими протяжными винтами), латерально можно разместить широкую нейтрализующую или опорную пластину.

7. Вкручивание винтов. Использованию пластин ДК рекомендуется для создания компрессии в области перелома путем эксцентричного вкручивания винтов. С этой целью винты около перелома вкручиваются асимметрично, после чего другие винты вкручиваются в соответствующие отверстия. В целом, при переломах бедра достаточно создать, по крайней мере, семь точек захвата кортикального слоя в обоих главных фрагментах выше и ниже перелома. Фиксация винтов, удаленных от перелома, может ограничиться только одним кортикальным слоем.

8. Дренаж, закрытие раны. Подвздошно-большеберцовая связка восстанавливается над субфасциальным дренажом отдельными швами. Операцию завершает подкожный активный дренаж, подкожные швы и кожные скрепки.

ВНУТРИКОСТНЫЙ ОСТЕОСИНТЕЗ БЕДРЕННОЙ И БОЛЬШЕБЕРЦОВОЙ КОСТЕЙ

4.1 Интрамедуллярный гвоздь

Биомеханические принципы интрамедуллярного шинирования обосновал в 1940 году Kiintscher, внедривший методику остеосинтеза интрамедуллярным гвоздем. Шинирование обеспечивает лишь относительную стабильность при отсутствии межфрагментарной компрессии. В случае стабильных переломов, оно позволяет раннюю нагрузку весом, что вызывает осевую компрессию между двумя основными фрагментами перелома. Интрамедуллярный гвоздь является устройством, способным нести нагрузку, что позволяет несколько разгрузить область перелома. Активное функциональное лечение, таким образом, возможно в большинстве случаев. В начале 1950-х годов Kiintscher также внедрил интрамедуллярное рассверливание. Это позволило использовать гвозди, которые более точно заполняли диафизарную зону медуллярного канала, что приводило к улучшению фиксации. Выдвинутая Kuntscher концепция «Detensor» – «защелка» (1969) была предшественником современных концепций блокирования гвоздя, которые значительно расширили показания к применению интрамедуллярного остеосинтеза. В настоящее время мы выделяем обычную методику использования гвоздя и методику применения гвоздя с блокированием.

4.1.1 Показания к применению интрамедуллярного гвоздя

По анатомическим, биологическим и техническим причинам интрамедуллярный гвоздь редко применяют для остеосинтеза диафизарных переломов верхней конечности. AO/ASIF поэтому ограничила применение интрамедуллярного гвоздя диафизарными переломами бедренной и большеберцовой костей. В связи с возможным повреждением зоны роста у детей не рекомендуется использовать интрамедуллярный гвоздь. При наличии тяжелой множественной травмы у детей остеосинтез бедренной кости интрамедуллярным гвоздем может быть проведен лишь по жизненным показаниям. В случае тяжелых открытых переломов, особенно большеберцовой кости, повышенный риск инфекционных осложнений ограничивает показания к применению интрамедуллярного гвоздя в сочетании с предварительным рассверливанием. Использование интрамедуллярного гвоздя без рассверливания в сочетании с блокированием можно рассматривать в качестве альтернативы.

Читать еще:  Недостаток витамина Д: симптомы у взрослых, диагностика недостатка витамина в организме

Мы различаем типичные и расширенные показания к остеосинтезу интрамедуллярным гвоздем. Поперечные и короткие косые переломы середины диафиза бедренной и большеберцовой костей считаются хорошими показаниями, для которых обычное использование гвоздя является методом выбора. Этот метод также применим для лечения замедленной консолидации и псевдоартрозов в этих анатомических зонах.

Переломы метафиза, сегментарные или многооскольчатые переломы требуют блокирования гвоздя или других методов фиксации. Динамическое блокирование лишь с одной стороны гвоздя улучшает ротационную стабильность и позволяет осевую компрессию при нагрузке весом тела. Статическое блокирование с обоих концов гвоздя обеспечивает оптимальное восстановление ротационного положения и длины, однако нагрузка весом может быть рискованна до возникновения костной мозоли и „динамизации” гвоздя посредством удаления одного из подходящих блокирующих болтов. Послеоперационное лечение зависит от осевой и ротационной стабильности, достигнутых средствами внутренней фиксации.

4.1.2 Открытое и закрытое использование интрамедуллярного гвоздя

Открытая методика использования интрамедуллярного гвоздя заключается в обнажении перелома и его репозиции под прямым визуальным контролем. При использовании закрытой методики для репозиции перелома используют травматологический операционный стол или дистрактор. Для интраоперационного контроля и блокирования гвоздя используют ЭОП. Закрытая методика блокирования интрамедуллярного гвоздя сводит до минимума повреждение мягких тканей и кровоснабжения надкостницы и мышц, а также делает мини мальнной кровопотерю. По этим причинам данный метод является преимущественным; он тем не менее технически более сложен степень необходимого рассверливания зависит от типа перелома и его локализации.

4.2 Имплантаты АО — интрамедуллярные гвозди

4.2.1 История разработки интрамедуллярного гвоздя АО

Первоначально АО разработала тонкостенный гибкий частично расщепленный интраме-дуллярный бедренный гвоздь с поперечным сечением в форме листа клевера и слегка изогнутый по оси. Прорезь располагалась на выпуклой стороне. Более 600.000 гвоздей этой модели было распространено и большинство из них было имплантировано. В 1987 году был создан новый универсальный бедренный гвоздь. Он был разработан на основе значительного клинического опыта использования старого, частично расщепленного гвоздя, создавал возможность эффективного блокирования (рис. 4.1) и более подходил к анатомической форме бедренной кости.

Оригинальный гвоздь АО для большеберцовой кости был создан исходя из концепции, что при использовании гибкого гвоздя можно не принимать во внимание индивидуальный осевой изгиб медуллярного канала. Тем не менее, необходимость достижения ротационной стабильности вскоре привела к созданию изгиба Герцога (Herzog’s bend) – угла вблизи проксимального конца гвоздя (рис. 4.2). Идея блокирования для предотвращения ротации гвоздя относительно его длинной оси и для стабилизации коротких дистальных фрагментов была заложена в первых гвоздях, созданных АО. Они имели два овальных отверстия, медиальное и латеральное, позволяющих введение антиротационных спиц. Ротацию коротких проксимальных фрагментов предотвращали посредством введения кортикальных шурупов поперек проксимального конца большеберцового гвоздя. Ранние издания данного руковоства содержат детальное описание старого большеберцового гвоздя, который все еще доступен для использования, а также описание хирургической методики его применения.

1 С 1980 года до конца 1988 года в компьютерную базу данных центра документации АО в Берне, Швейцария были заложены более чем 3300 клинических случаев использования интрамедуллярного гвоздя АО.

Рис. 4.1 Универсальный бедренный гвоздь АО (AO/ASIF).

Рис. 4.2 Большеберцовый гвоздь АО (AO/ASIF).

Характерной особенностью гвоздя является изгиб Герцога около его проксимального конца.

Рис. 4.3 Универсальный большеберцовый гвоздь АО.

А Вид спереди показывает характерное расположенное в передне-заднем направлении отверстие для блокирования на дистальном конце.

B Вид сбоку, показывающий 5 характерных боковых отверстий для блокирования.

Интрамедуллярный остеосинтез

Все виды остеосинтеза различны и зависят от сложности перелома. Остеосинтез – хирургический метод соединения костной ткани. При повреждении костей и близлежащих тканей важно учитывать много факторов.
Главной задача – срастание нарушенной целостности кости.

Используй поиск

Он может быть выполнен через какое-то время после травмы – поэтому его разделяют по времени выполнения на 2 вида.

Читать еще:  Болят кости таза после родов — что делать и как лечить

По способу установки фиксирующего материала процедуру делят на несколько типов:

  • Интрамедуллярный;
  • Экстрамедуллярный;
  • Внеочаговый;
  • Чрескосный наружный;
  • Чрескостный погружной;
  • Компрессионно-дистракционный.

К менее известным и применяемым относятся биологический и ультразвуковой метод остеосинтеза.

Самый популярный способ

Метод остеосинтеза считают самым лучшим и малоинвазивным для восстановления повреждений и переломов трубчатых костей.

Во время оперативного вмешательства в области перелома под контролем рентгеновского аппарата на кожном покрове делают небольшой разрез в пределах 5 см, в зависимости от локализации.

Через это отверстия в костномозговой канал вводят металлический стержень, выполненный из титана или медицинского сплава.

Гипсовую повязку при данном методе не накладывают, а пациент уже на следующий день может подвергать поврежденный сустав нагрузке. Прямого вмешательства в область перелома нет, кровообращение не нарушено, что только благоприятно сказывается на процессе сращивания.

Интрамедуллярный остеосинтез бедренной кости используют как частный случай при переломах шейки бедра, что дает шанс пожилым людям встать на ноги, чего нет при обычном лечении.

Другие методы

Поражение локтевого сустава, надколенника или внутренней стороны лодыжки требует меньшего объема металлических конструкций и большей подвижности в процессе срастания.

Вмешательство по Веберу предусматривает все эти пункты.

С помощью спиц и стягивающих проволок стягивают кости, оставляя подвижность мышц и основных суставов, а сам перелом срастается естественным путем с минимальным внешним вмешательством.

При травмах челюсти чаще кости фиксируют спицами по методу Макиенко. Их вводят от нижнего края скул по направлению к носовой перегородке. Фиксация спиц проводится в зависимости от типа повреждения, направления смещения.

Видео



Чрескостный

Метод остеосинтеза проводят при переломах берцовой кости, голени, закрытых переломах, особенно при наличии множества осколков. Много лет назад ортопед – хирург Гавриил Илизаров изобрел конструкцию, способную фиксировать осколки кости, этим аппаратом пользуются по сей день.

Конструкция из стержней, спиц, колец фиксирует кости, подстраивается под естественное развитие костной ткани. Спицы регулируются в соответствии с дистракцией и компрессией при сращивании.

К преимуществам этого типа остеосинтеза относят малую инвазивность хирургического вмешательства, возможность бесперебойного доступа к кожным покровам и сохранение в будущем подвижности сустава.

Накостная хирургия

Накостный вариант вмешательства проводят с помощью пластин, которые фиксируют с помощью винтов на поверхности переломанной кости. Винты вкручивают в кость, что позволяет плотно прилегать импланту и помогает быстрому сращиванию, без последующих коррекций.

Метод остеосинтеза проводят в основном на плоских костных поверхностях, но с появлением угловых и полиаксиальных пластин возможность проведения остеосинтеза стала доступна и для сложных переломов.

Компрессионно-дистракционный тип

Преимущество метода в его применении для свежих и старых переломов. Возможность естественного функционирования позволяет корректировать выравнивание сустава после неправильного сращения или зафиксировать оскольчатые переломы.

Для этого используют известный всем аппарат Илизарова.

Разъемные кольца, зафиксированные стержнями, помогут собрать даже обширные по площади переломы. На пораженный сустав накладывают колец столько, сколько необходимо для полного фиксирования.

Иные виды

Процедуру проводит травматолог-ортопед. Этот метод – один из основных, а иногда единственный для лечения сложных переломов.

Стабильно-функциональный тип

Стабильно – функциональный тип вмешательства незаменим в медицине, ведь с помощью новейших разработок конструкции для фиксации костей стали безопасны – способны удерживать даже мелкие отломки костей с последующим сращиванием.

Штифты, пластины, винты сделаны для удобства, чтобы плотно удерживать кости, сама конструкция не мешает нормальным движениям.

Экстрамедуллярная разновидность операции

Экстрамедуллярный метод остеосинтеза используют при любых нарушениях целостности костной ткани. Место локализации, вид перелома не имеет значения.

Перед оперативным вмешательством специалистами, решается какой размер и толщина должна быть у пластины, винтов для фиксации перелома.

Вопрос о дополнительных манипуляциях с конструкцией решается уже после проведенной установки. Речь о дополнительных операциях, процедурах связанных с остеосинтезом заходит уже после нескольких недель после вмешательства после контрольного рентгена и выяснения степени сращивания, оценки общего состояния пациента.

Внеочаговый метод

Внеочаговый метод проводится с помощью спиц и стержней. Весь период после внедрения конструкции проводится санации области проколов, но удаления спиц не приносит боли, так что их можно удалять без наркоза.

Биологический тип

Биологический метод применяют при противопоказаниях к использованию металлических и титановых конструкций, в целях профилактики возможного развития жировой эмболии.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector