baranov-art.ru

Миофасциальный и абдоминальный компартмент синдром: что это такое, лечение

Компартмент синдром – причины, симптомы, диагностика, лечение

&nbsp Компартмент-синдром возникает вследствие повышения давления в закрытом фасциальном или костно-фасциальном пространстве, которое приводит к локальной ишемии тканей. Результатом является нарушение нейромышечной деятельности.

Оглавление:
of your page –>

Механизм и местная патология

&nbsp При закрытых переломах с повреждением мягких тканей угрозу компартмент-синдрома нельзя недооценивать.

&nbsp Он возникает в результате повышения внутримышечного давления в закрытом костно-фасциальном пространстве до уровня, превышающего критическое давление капиллярного кровотока. Причиной может быть экзогенное давление (напр. тугая гипсовая повязка), либо эндогенное давление вследствие увеличения объема в пределах компартмента.

&nbsp Последнее может возникать как результат кровотечения, периваскулярньк инфузий или отека, вызываемого анормальной проницаемостью капилляров, которая в свою очередь является следствием длительной ишемии или реперфузии.

&nbsp При сохранении нарушении микроциркуляции, вызвагаша повышением тканевого давления, наступает тяжелая и необратимая дисфункция нервно-мышечшлх образований выедсгвие гипоксии с возникновением некроза мышц и аксонотмезиса.

&nbsp Ранее считалось, что критическим для возникновения компартмент-синдрома является постоянное внугримышечное давление более 30 мм ртутного столба. Однако в настоящее время выявлено, что ключевым фактором является разница между диасголическим артериальным давлением и внутримышечным давлением. Она определяет среднее давление мышечной перфузии

&nbsp При давлении мышечной перфузии менее 30 мм ртутного столба наблюдается ишемия, и происходит анаэробный клеточный метаболизм. Важно отметить, что артериальное давление оказывает непосредственное влияние на давление перфузии.

&nbsp Поэтому пациенты с политравмой, сопровождающейся гипотензией и гипоксией, предрасположены к развитию компартмент-синдрома.

&nbsp Другими повреждениями с высокой опасностью развития компартмент-синдрома являются:

  • повреждения сосудов с периферической ишемией,
  • высокоэнергетичная травма,
  • тяжелое размозжение мягких тканей и многооскольчатые переломы большеберцовой кости.

&nbsp Целью любого лечебного воздействия должна быть немедленная декомпрессия мышечного отсека путем дерматофасциотомии для достижения реперфузии капиллярного ложа.

Клинические проявления

&nbsp Компартмент (фасциальный футляр) – это анатомическое пространство, ограниченное со всех сторон костью или глубокой фасцией, в котором находится одно или более мышечное брюшко. Окружающие эпимизий, кожа или сдавливающие повязки также могут создавать такой футляр с ограниченными границами. Относительная неэластичность стенок футляра означает, что при возникновении отека мышечной ткани давление в костно-фасциальном футляре будет повышаться.

&nbsp Диагноз компартмент-синдрома у пациента в сознании обычно основывается на клинических проявлениях в виде неослабевающей ишемической мышечной боли, которая не купируется адекватными дозами аналгетиков. Нервы, проходящие через вовлеченный футляр, также испытывают ишемию, что проявляется онемением и пощипыванием в зоне иннервации вовлеченного нерва. Выявление этих симптомов возможно у адекватного и взаимодействующего, находящегося в сознании пациента, чьи ощущения и восприятие не были нарушены тяжелым повреждением, приемом алкоголя или медикаментов.

&nbsp При клиническом обследовании будет выявляться напряженный и отечный мышечный футляр, пальпация будет вызывать боль, пассивное натяжение мышц вовлеченного футляра также будет усиливать боль. Этот признак может быть полезен, хотя не всегда специфичен. Дефицит чувсгвительной иннервации проходящего через компартмент нерва наблюдается не всегда. Двигательная слабость является поздним признаком, при компартмент-синдроме пульс всегда сохранен, так как у пациента с нормальным артериальным давлением давление мышечного ложа редко превышает систолический уровень. Персистирующая тахикардия неясного генеза также должна рассматриваться как возможный признак компартмент-синдрома, если другие причины (напр. гиповолемия) исключены.

&nbsp Если интерстициальное давление превышает индивидуальную пороговую величину в течение достаточно длительного времени, наступает некроз тканей. У пациентов с нелеченным или невыявленным компартмент-синдромом развивается ишемическая контрактура. Она приводит к контрактурам и нефункциональное™ конечносги. Хирург должен знать, что все повреждения конечностей опасны возможностью развития компартмент-синдрома.

&nbsp Синдром чаще встречается при высокоэнергетичных переломах и размозжениях, но также может наблюдаться при просгьк повреждениях и даже без перелома. Опасносгь его развития высока у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, и еще более высока у молодых мужчин, возможно, из-за того, что их фасции сравнительно толще и менее эластичны. Компартмент-синдром также может развиваться после реперфузии ишемизированной конечности, что наблюдается у пациентов, которые находились в бессознательном состоянии в течение нескольких часов (напр. наркоманы), а также после воссгановления повреждений артерий. Поэтому у большинства травматологических пациентов после восстановления артерий необходима профилактическая фасциотомия.

Диагностика

&nbsp Дифференциальный диагноз проводится с повреждением артерии и периферического нерва. Отсутствие пульса указывает на артериальное повреждение; диагноз периферического повреждения нерва ставится путем исключения. От хирурга требуется повышенное внимание и бдительность, чтобы не пропустить компартмент-синдром, так как его симптомы и признаки бывают слабо выраженными. Медицинский и ухаживающий персонал должны знать, что аналгетики могут оказывать маскирующее действие на симптомы, что представляет проблему при пациент-контролируемой аналгезии (ПКА). При широком применении ПКА следует контролировать возможносгь возникновения компартмент-синдрома.

&nbsp Компартмент-синдром можно диагностировать с помощью измерения тканевого давления. Это особенно важно в ситуациях, когда данные клинического осмотра ненадежны, как при черепно-мозговой травме или интоксикации пациента.

&nbsp Давление тканей обычно повышается до появления клинических признаков и симптомов, поэтому измерение давления может применяться для диагностики угрозы компартмент-синдрома, а также для мониторинга у пациентов с высоким риском данного осложнения после операций. Измерение давления осущесгвялется различными методами.

Читать еще:  Почему немеют икры ног: причины и лечебные меры

&nbsp Инфузионный метод прост и стабилен, но может ухудшить течение синдрома и обычно имеет более высокую пороговую величину чувствительности, чем другие методы. Фитильная техника предполагает использование некоторого количества тонкого материала внутри катетера, чтобы он оставался открытым для обеспечения динамического мониторинга. Пункционный метод надежен и достоверен, но требует соответствующего оборудования. В течение последних нескольких лет появились тонкопроволочные внугрифутлярные датчики. Они просты в обращении, надежны и позволяют производить продолжительный мониторинг давления в периоперационном периоде.

Лечение

&nbsp Начальное лечение должно включать разрезание всех циркулярных повязок и поднятие конечности до уровня сердца (для достижения максимального давления тканевой перфузии).

  • Компартмент-синдром — это неотложное состояние, и методом выбора при его лечении является немедленная фасциотомия.
  • При травме подкожная фасциотомия не показана, так как кожа, пока она остается интактной, функционирует как ограничивающая мембрана и может поддерживать компартмент-синдром.

&nbsp Компартмент-синдром чаще всего возникает на голени. Необходимо выполнить декомпрессию всех четырех футляров с применением либо метода двух разрезов, предложенного Mubarak, либо парафибулярной дерматофасциотомии по Matsen. Фасциотомия с удалением малоберцовой кости, популяризуемая в сосудистой хирургии, у пациентов с травмой противопоказана.

&nbsp Даже если давление повышено только в одном или двух футлярах, обязательным является полная декомпрессия всех. Это одинаково относится ко всем возможным локализациям компартмент-синдрома на верхней или на нижней конечности.

Переломы лучевой кости в «типичном месте»

Переломы дистального отдела лучевой кости руки являются наиболее распространенными переломами предплечья и составляет около 16% от всех переломов костей скелета. Как правило, вызваны падением на вытянутую руку.

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

Абдоминальный компартмент-синдром: причины заболевания, основные симптомы, лечение и профилактика

Представляет собой комплекс патологических изменений, развивающихся на фоне стойкого повышения внутрибрюшного давления и вызывающий развитие полиорганной недостаточности.

Причины

Брюшная полость – это замкнутое пространство, которое ограниченно костными и мягкотканными структурами. В норме давление в брюшной полости равняется нулю. При ожирении и во время беременности данный показатель увеличивается, но из-за медленного развития изменений организм человека постепенно адаптироваться к таким изменениям. При быстром повышении внутрибрюшного давления человеческий организм не успевает приспосабливается к изменениям, что вызывает нарушение функционирования органов.

Вероятность развития абдоминального компартмент-синдрома повышается при наличии таких факторов

Снижение растяжимости брюшной стенки. Возникает при больших грубых рубцах и проявляется выраженными абдоминальными болями, мышечным спазмом. Развивается после пластики крупных грыж, плевропневмонии, при проведении искусственной вентиляции легких, особенно при некорректных настройках параметров аппарата искусственного дыхания.

Увеличении объема содержимого брюшной полости. Развивается при новообразованиях, кишечной непроходимости, обширных гематомах, располагающихся в области забрюшинной клетчатки, а также аневризмах брюшной аорты.

Скопление в абдоминальной полости газов либо жидкости. Скопление жидкости в животе может происходить в результате перитонита, травматических поражениях,при пневмоперитонеуме, новообразованиях и циррозе печени. Иногда причиной возникновения недуга является нагнетание воздуха в брюшную полость при эндоскопических вмешательствах.

Синдром капиллярной утечки. Данное нарушение связано с повышенной проницаемостью стенок капилляров, что сопровождается проникновением жидкости в полость брюшины. Иногда такие патологические симптомы могут возникать при обширных ожогах, ацидозе, сепсисе и переохлаждении, а также при массивных переливаниях крови либо ее заменителей.

Симптомы

Заболевание характеризуется полиморфной симптоматикой, которая может быть связана с поражением различных органов и систем. Заболевание может манифестировать напряжением брюшной стенки, увеличением размеров живота, дыхательными расстройствами и снижением диуреза. У таких больных дыхание учащается и становится поверхностным, при этом олигурия может сменяться анурией, также может определяться учащение сердцебиения и развитие гипотензии. Заболевание отличается прогрессирующим течением в связи с чем наблюдается нарастание негативной симптоматики. У таких больных быстро развивается дыхательная и сердечная недостаточности, в связи с чем иногда требуется перевод пациента на ИВЛ.

При отсутствии адекватного лечения у пациента отмечается развитие, прогрессирующего нарушения работы жизненно важных органов и смерть больного.

Диагностика

В большинстве случаев диагностирование данного состояния на основании клинических симптомов вызывает существенные затруднения. С учетом тяжести патологии и ее угрозы для жизни больного оптимальным вариантом считается периодическое профилактическое измерение абдоминального давления у лиц с высоким риском развития компартмент-синдрома. В случае наличия лапоростомы, дренирования брюшной полости, выполнение перитонеального диализа либо лапароскопии возможны прямые измерения показателя, но из-за сложности и инвазивности эти методы применяются редко.

Чаще всего для подтверждения диагноза больному может быть назначено проведение измерение давления в мочевом пузыре, рентгенография грудной клетки, лабораторные исследования, а также определение острого дыхательного алкалоза.

Лечение

Основным методом лечения недуга считается хирургическая декомпрессия, но показания к вмешательству пока точно не определены. В клинической практике часто используется алгоритм, согласно которому при 1 и 2 степени интраабдоминальной гипертензии рекомендуется наблюдение и коррекция инфузионной терапии, при 3 – декомпрессионная лапаротомия на фоне интенсивной терапии, при 4 – неотложная оперативная декомпрессия и реанимационные мероприятия. При наличии асцита на начальном этапе возможно проведение пункции брюшной полости, лапароцентеза либо лапароскопии с последующим дренированием.

Читать еще:  Синдром Маффуччи: причины, симптомы и лечение

Профилактика

Профилактика абдоминального компартмент-синдрома основывается на своевременном лечении заболеваний способных стать причиной развития повышенного давления в брюшной полости.

Синдром абдоминального компартмента

А.А. Богданов FRCA, DEAA

Клинический случай: 45-летняя женщина поступила в госпиталь с симптомами непроходимости кишечника, тяжелой дегидратацией, нарушениями водно-электролитного обмена. Экстренная лапаротомия выявила спаечную непроходимость с некрозом петли кишечника. Произведена резекция тонкого кишечника с наложением анастомоза. Послеоперационное течение тяжелое. Перистальтика не восстанавливается. Нарастают явления почечной недостаточности, нарушения кислотно-щелочного баланса. Живот вздут, перистальтика отсутствует. На повторной операции найдены явления вялого перитонита без выраженных изменений в брюшной полости. Абодоминальный лаваж с ушиванием брюшной полости. В послеоперационном периоде нарастают явления почечной недостаточности, нестабильность гемодинамики. Больная переведена в отделение реанимации, где начата интенсивная терапия почечной недостаточности с включением ИВЛ, инфузии инотропов для стабилизации гемодинамики. Несмотря на увеличивающиеся дозы адреналина гемодинамика прождолжает оставаться нестабильной, нарастает ацидоз, для поддержания нормальных газов крови требуются все нарастающие значения давления при вентиляции и FiO2. Начата гемофильтрация для коррекции ацидоза. Эффект от гемофильтрации временный, после некоторого улучшения состояние больной продолжает ухудшаться. При этом живот остается резко вздутым с отсутствующей перистальтикой. После консилиума с хирургами установлен диагноз – синдром абоминального компартмента. Рана живота распущена и оставлена незакрытой. Другие параметры терапии решено оставить без изменения. Практически сразу улучшилась вентиляция – снизились значения давления на вдохе, появилась возможность постепенного снижения фракиции вдыхаемого кислорода. В течение 6 часов состояние больной значительно улучшилось. Снижена доза инотропной терапии ( в последующем инотопы отменены через 14 часов после того, как рана была распущена), в течение 8 часов наступило восстановление нормальных значений КЩС, начался диурез.

Наверное, вздутый живот у больного в послеоперационном периоде – состояние, знакомое каждому реаниматологу. Однако не так часто мы задумываемся, что вздутый живот – это еще и повышенное внутрибрюшное давление, оказывающее влияние на функционирование внутренних органов. В последнее время появилось несколько публикаций, обсуждающий эту проблему с различных точек зрения.

Интересно, что вредное влияние повышенного интраабдоминального давления на функции внутренних органов были описаны еще в первой половине 19 столетия. Только относительно недавно были признаны негативные эффекты его, а именно – развитие синдрома мультиорганной недостаточности с практически 100% летальностью при отсутствии лечения.

В норме ИАД является отражением внутриплеврального давления и равняется нулю или слегка отрицательно (ниже атмосферного). Небольшое повышение ИАД (3-15 мм рт ст) может наблюдаться при ИВЛ, в послеоперационном периоде, при ожирении. Компартмент-синдром (или синдром сдавления) возникает когда давление в закрытой брюшной полости повышается до уровня, прерывающего нормальное нормальное кровоснабжение органов брюшной полости. Порог такого давления варьирует в зависимости от степени волемии и комплайенса брюшной стенки. Умеренное повышение ИАД может быть компенсировано переливанием жидкостей. При достижении ИАД 25 мм рт ст и выше наступают нарушения кровотока по крупным внутрибрющным сосудам, что может вести к печеночно-почечной недостаточности, сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточностям. Соответственно, своевременная диагностика и правильное лечение этого синдрома является залогом успешной терапии при таких состояниях.

Измерение ИАД

Существует несколько методов измерения ИАД, которые разделяют на прямые (при проведении лапароскопии) и непрямые, когда используется измерение давления в органах и анатомических структурах (бедренная вена, желудок, мочевой пузырь), отражающих изменение давления в брюшной полости. Наибольшее распространение получила методика с использованием измерения давления в мочевом пузыре. При внутрипузырном объеме порядка 50 – 100 мл стенки мочевого пузыря выполняют функцию пассивной мембраны, что позволяет измерять ИАД давление через мочевой катетер. Линейное соотношение между внутрипузырным давлением и ИАД сохраняется в диапазоне 5 – 70 мм рт ст.

Методика включает в себя введение 10 мл стерильного физраствора в пустой мочевой пузырь через обычный мочевой катетер. После этого дренажная трубка катетерной системы отсоединяется от емкости для сбора мочи и присоединяется к манометру либо трансдюсеру. Нулевой точкой принимается уровень лобкового симфиза. Некоторые авторы использовали модифицированный гастротонометр.

Частота встречаемости и факторы риска

Частота указанного синдрома в общехирургической практике еще детально не оценена, но совершенно ясно, что у некоторых категорий больных он встречается гораздо чаще. К таким больным относят тупую и проникающую травму брюшной полости, разрыв анесвризмы брюшной аорты, опухоли брюшной полости, панкреатит, массивный асцит, пересадка печени.

Таблица 1. Факторы риска развития синдрома абдоминальной гипертензии

Повышенный объем интраабдоминальной жидкости

Травматическое кровотечение
Разрыв аневризмы брюшной аорты
Асцит
Панкреатит

Миофасциальный и абдоминальный компартмент синдром: что это такое, лечение

Абдоминальный синдром замкнутого пространства определяется, как сниженный приток крови к брюшной стенке и органам живота и вторичные воздействия давления на дыхательную, сердечно-сосудистую и центральную нервную систему, когда внутрибрюшное давление становится выше критического уровня. Хотя этот диагноз изредка обсуждался в литературе с девятнадцатого века, но на регулярной основе он ставится пациентам различных медицинских служб всего последние 25 лет.

Читать еще:  Вывих лодыжки: что делать, лечение, первая помощь

Измерение внутрибрюшного давления при абдоминальном компартмент-синдроме. Прямое измерение внутрибрюшного давления проводится путем введения в брюшную полость катера, присоединенного к манометру или преобразователю. В клинических условиях возможно непрямое измерение через катетер, введенный в мочевой пузырь, желудок или нижнюю полую вену.

Простота и точность измерения внутрибрюшного давления на уровне лонного сочленения через столб физиологического раствора (50-100 мл), предварительно введенного в пустой мочевой пузырь, катетером с присоединенным преобразователем давления или манометром хорошо известна, что делает его методом выбора. Обоснованность выбора давления в мочевом пузыре в качестве параметра внутрибрюшного давления, хорошо документирована. Также описана техника постоянного измерения внутрибрюшного давления через мочевой пузырь с использованием промывного порта трехпросветного катетера Фолея; теоретически это поможет более своевременному выявлению повышения внутрибрюшного давления.

Клинические проявления внутрибрюшной гипертензии. Всестороннее обсуждение воздействий внутрибрюшной гипертензии, вызывающей абдоминальный компартмент-синдром, не входит в задачи нашей статьи на сайте, и читатель отсылается к опубликованным клиническим и лабораторным обзорам и исследованиям.

Клинические и лабораторные признаки повышенного внутрибрюшного давления:
I. Брюшные
– Брюшная стенка. Сниженный кровоток
– Желудочно-кишечный тракт. Сниженный кровоток в слизистой оболочке и внутрислизистая рн. Возможное перемещение бактерий
– Печень. Сниженный воротный кровоток и функция митохондрий гепатоцитов
– Почки. Повышенное давление в почечных венах. Повышенный уровень ренина и альдостерона в плазме. Сниженный почечный кровоток, клубочковая фильтрация и диурез

II. Грудные
– Легкие. Повышенное внутригрудное давление, пиковое давление в дыхательных путях, пиковое давление вдоха и внутрилегочное, а также внутрилегочное шунтирование. Сниженная динамическая податливость.
– Сердце/сердечно-сосудистая система. Сниженный венозный возврат и сердечный выброс «Ложное» увеличение центрального венозного давления и давления заклинивания в легочной артерии. Повышенное системное и легочное сосудистое сопротивление

III. Со стороны центральной нервной системы. Повышенное вследствие уменьшенного венозного возврата внутричерепное давление. Сниженное мозговое перфузионное давление.

Группа из Денверского медицинского центра впервые предложила систему классификации абдоминального компартмент-синдрома в 1996 г. Эта классификация была немного изменена в последующих публикациях и представлена вместе с рекомендациями по лечению, основанными на непрямом измерении внутрибрюшного давления. Рекомендации разработаны при исследовании 145 пациентов с острой травмой (ISS > 15), подвергшихся лапаротомии, у 21 из которых развился абдоминальный компартмент-синдром.

Интересно, что исследование устанавливает внутрибрюшное давление 25 мм рт. ст. в качестве показания к декомпрессии брюшной полости.

Перфузионное давление в животе

В одном сообщении перфузионное давление в животе, определявшееся, как разница среднего артериального давления и внутрибрюшного давления, сравнивалось с внутрибрюшным давлением, рН артериальной крови, дефицитом оснований, лактатом в артериальной крови и диурезом, в качестве конечной точки реанимации и прогностического фактора выживания. Авторы обнаружили, что перфузионное давление в животе, равное 50 мм рт. ст., является потенциальной конечной точкой реанимации у пациентов с повышенным внутрибрюшным давлением.

Также, перфузионное давление в животе статистически превосходило другие упомянутые конечные точки в отношении прогноза выживания пациентов с внутрибрюшной гипертензией и абдоминальным компартмент-синдромом.

Вторичный абдоминальный компартмент-синдром и синдром сдавления в конечностях. Уже общепринято мнение, что абдоминальный синдром замкнутого пространства может возникнуть в отсутствие внутрибрюшных повреждений. Этот «вторичный» абдоминальный компартмент-синдром считается следствием ишемии и реперфузионного повреждения желудочно-кишечного тракта, а также синдрома «протечки» капилляров внутренностей живота.

Все пациенты, у которых развился этот синдром, имеют тяжелые повреждения, сепсис или глубокие ожоги обычно >70% общей поверхности тела. Всем пациентам требуется массивное переливание жидкостей (в среднем, 19±5 л кристаллоидов и 29±10 Ед эритроцитарной массы). Интересно, что диагноз вторичного абдоминального компартмент-синдрома, судя по сообщениям, ставится в интервале от трех часов до девяти дней. Смертность в четырех сообщениях достигала 65,5% (19/29).

Еще одним поводом для беспокойства у пациентов, получающих массивную инфузию, является развитие вторичного синдрома сдавления в конечностях. Как и вторичный абдоминальный синдром, вторичный синдром сдавления в конечностях сопровождается чрезвычайно высокой смертностью (70%). В качестве скринингового теста у пациентов с высоким риском подходит последовательное определение креатинфосфокиназы (КФК) и миоглобина в моче.

У любого пациента с постоянно повышающейся КФК или необъяснимым появлением миоглобинурии полезно измерить давление в фасциальных пространствах конечности и, при необходимости, выполнить фасциотомию.

Профилактика и лечение абдоминального компартмент-синдрома

Абдоминальный синдром замкнутого пространства предотвращается у пациентов с высоким риском путем оставления серединного лапаротомного разреза открытым. Синдром может поздно проявиться после травмы и реанимации или развиться даже без повреждений в животе (вторичный абдоминальный компартмент-синдром).

Новаторские подходы к предотвращению возврата пациента в операционную для декомпрессии живота включают лапароскопическую декомпрессию или введение сосудистого катетера или катетера для перитонеального диализа, чтобы удалить внутрибрюшную жидкость. Другой интересный подход, успешно примененный в эксперименте, состоит в использовании устройства для создания постоянного отрицательного давления в животе (CNAP).

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 3.11.2018

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector