baranov-art.ru

Дифференциальная диагностика суставов: критерии заболеваний

Дифференциальная диагностика заболеваний суставов

Одним из методов, используемых для постановки диагноза, является дифференциальная диагностика суставного синдрома. Эта методика применяется с целью минимизации риска неправильного диагностирования патологии. Суставной синдром — комплекс проявлений, связанных с болезненными ощущениями и деформацией сочленений. Часто симптомы сходны при многих недугах, и дифференциальный подход помогает определить болезнь.

Виды заболеваний

Существует большое количество недугов, поражающих суставы, и они классифицируются согласно патологическим процессам, которые провоцируют развитие болей и других симптомов. Согласно болезненному фактору выделяют следующие заболевания:

  • Воспалительные болезни. Воспаление может быть вызвано попаданием в организм бактерии, вируса или грибка. В эту группу входят также недуги, вызванные инфекционным заражением.
  • Дегенеративно-дистрофические болезни. Появляются вследствие «изнашивания» или «истончения» элементов сочленений с последующим их разрушением.
  • Метаболические повреждения. Спровоцированы нарушением обменных процессов в суставной полости.
  • Вторичные артропатии. Патологические изменения в сочленениях развиваются из-за сопутствующих заболеваний, например, из-за проблем с кровообращением или при нарушении функции печени.
  • Патологии травматической природы. Проявляются после механического повреждения сочленения.

Иногда развивается одновременно несколько групп болезней.

Какие болезни встречаются часто?

В зависимости от характера и симптоматики, подбирается терапия суставного синдрома. Определить какое заболевание наблюдается у отдельного пациента может врач. Чаще всего наблюдаются следующие патологии:

  • Артриты разной природы — болезнь, причины которой до конца неизвестны. Характеризуется равномерным поражением суставов, а также внесуставными проявлениями.
  • Остеоартроз — заболевание суставов дегенеративной природы с очагом поражения в одном месте. Предполагает разрушение хрящевой ткани и изменение поверхности сочленения.
  • Остеохондроз — дегенерация межпозвоночных дисков, которая провоцирует вторичную патологию костной ткани.
  • Подагра — нарушение обменных процессов, провоцирующее отложение солей в сочленениях или окружающих их мягких тканях.
  • Артроз — заболевание, которое в большей степени проявляется в хронической форме и предполагает деформацию сустава.

Вернуться к оглавлению

Методы дифференциальной диагностики суставов

При болях в суставах и жалобах на другие патологические изменения врач проводит несколько диагностических мероприятий, которые помогают установить окончательный диагноз. Среди них:

  • устный опрос и осмотр пациента;
  • лабораторные исследования крови или синовиальной жидкости;
  • рентген или компьютерная томография;
  • МРТ;
  • гониометрия;
  • артрография;
  • ультразвуковое исследование.

Вернуться к оглавлению

Таблица отличий

Суставной синдром наблюдается в большинстве случаев у людей в преклонном возрасте или у тех, кто регулярно подвержен физической нагрузке. Дифференциальный диагноз заболеваний суставов устанавливается на основе отличий симптомокомплексов, похожих между собой патологий. Ниже представлена таблица проявлений и их соответствия клиническим формам.

Диференциация недугов

Симптомы и характер болезней Клинические формы
Ревматоидный артрит Болезнь Бехтерева Синдром Рейтера Подагра Первичный остеоартроз
Сущность недуга Хронический недуг, поражающий соединительную ткань Анкилозирование апофизарных суставов с поражением позвонковых дисков Уретро-окуло-синовиальный синдром после проникновения хламидийной инфекции Нарушение мочекислого обмена с отложением кристаллов натрия Дегенеративная патология с поражением хрящевой ткани
Суставной синдром Проксимальные межфаланговые суставы, пястнофаланговые сочленения Межпозвонковые, реберно-позвонковые суставы Колени, голеностопы, мелкие суставы стоп 1 плюсневый сустав, сочленения, пораженные артритом Суставы нижней части тела, которые подвергаются наибольшей нагрузке
Особенности развития Быстро/медленно прогрессирующие Развитие в центральной или периферичной частях Тяжесть течения недуга определяет степень поражения внутренних органов или кожи Формы: мигрирующая, полиартрит, артрическая Эволютивное течение
Изменения кровеносной системы Увеличение СОЭ, ревматоидные факторы Повышение всех показателей при обострении Лейкоцитоз, повышение СОЭ Повышение мочевины Увеличенные показатели СОЭ
Поражения внутренних органов Нарушение работы почек, увеличение селезенки Ирит, аортит, иридоциклит Поражение кожи и слизистых Тофусы, подагрическая нефропатия Поражений нет
Данные рентгена Кисты, анкилозы, узуры хрящей Периартикулярный остеосклероз, сужение щели суставов Диффузный остеопороз вокруг сочленений, эрозии суставных поверхностей Дефекты поверхностей суставов, сужение щелей Уплотнение и расширение пластинки эпифизов
Сцинтиграфия Ревматоидные маркеры и лимфоцитарный цитоз Снижение вязкости, повышенное содержание белка Высокий уровень комплемента, нейтрофилы Кристаллы уратов в синовиальной жидкости Нормальная вязкость синовиальной жидкости
Биопсия синовиальной оболочки Наличие «палисадообразных» клеток, пролиферативный синовит Лимфоциты, макрофаги, плазматизация Отечность, гиперемия Синовит Фиброзно-жировое перерождение клеток

Дифференциальная диагностика ревматоидного артрита

Развернутая клиническая картина ревматоидного артрита при наличии типичных рентгенографических изменений суставов, как правило, не вызывает затруднений в постановке диагноза. Формы болезни с атипичным началом при сочетании ревматоидного артрита с другими болезнями соединительной ткани вызывают значительные трудности, что требует проведения дифференциального диагноза с другими заболеваниями, при которых также наблюдается поражение суставов. Достаточно часто дифференциальный диагноз ревматоидного артрита проводится с реактивными артритами и остеоартрозом.

Клинико-лабораторная характеристика ревматоидного артрита, реактивных артритов и остеоартроза

Признак Ревматоидный артрит Реактивные артриты Остеоартроз
Возраст Средний Молодой Старший
Боли в суставах Интенсивные Интенсивные Умеренные
Утренняя скованность Выражена Умеренная Отсутствует
Симметричность поражения Выражена Отсутствует Не выражена
Признаки воспаления суставов Постоянно выражены Выражены в острой фазе Не выражены
Преимущественная локализация артрита Мелкие суставы Крупные суставы нижних конечностей Крупные/мелкие суставы
Течение болезни Прогрессирующее Часто купируется в первые месяцы Медленно прогрессирующее
Атрофия мышц Выражена, прогрессирует Слабо выражена Слабо выражена
Конъюнктивит Отсутствует Часто при болезни Рейтера Отсутствует
Связь с инфекцией Не выражена Как правило, всегда Отсутствует
Рентгенография суставов Околосуставной стеопороз, сужение суставных щелей, узуры, анкилозы Околосуставной остеопороз, сужение суставных щелей только при хроническом течении Сужение суставных щелей, экзостозы
Сакроилеит Отсутствует Имеется (чаще односторонний) Отсутствует
СОЭ Значительно повышена Повышена В норме
Ревматоидные факторы Выявляются при серопозитивном РА Отсутствуют Отсутствуют
Антиген HLA В27 Отсутствует Положительный в 70-90 % случаев Отсутствуют
Читать еще:  Препараты для лечения суставов: хондропротекторы, противовоспалительные

Кроме того, ревматоидного артрита необходимо дифференцировать с другими воспалительными артритами, системной красной волчанкой и др..

Псориатический артрит. Для этого заболевания, как и для ревматоидного артрита, характерным является стойкий суставной синдром, но при псориазе поражаются, наряду с пястно-фаланговыми и проксимальными межфаланговыми, и дистальные суставы пальцев («осевой» тип поражения). Отличительными признаками псориаза являются характерные изменения кожи, значительные суставные деформации, рентгенологически диагностируется остеолиз и разрушение костей.

Подагрический артрит возникает преимущественно у мужчин в возрасте 40-50 лет. Симметричности поражения суставов не наблюдается, выраженные клинические проявления артрита, чаще I пальцев стоп, сохраняются от 3 дней до 2 недель, причем они могут проходить самостоятельно. Для острого приступа подагры характерна высокая интенсивность суставных болей. Характерным проявлением поражения суставов при подагре является наличие дефектов костной ткани в эпифизах пальцев стоп по типу «пробойников», выявляемых рентгенологически. Диагноз подтверждается высоким уровнем мочевой кислоты в сыворотке крови (более 0,42 ммоль/л у мужчин и 0,36 ммоль/л у женщин), наличием тофусов, а также обнаружением в синовиальной жидкости и биоптатах синовиальной оболочки суставов характерных кристаллов мочевой кислоты.

Синдром Фелти. Для синдрома Фелти характерно снижение массы тела, генерализованная лимфоаденопатия, спленомегалия и лейкопения, пигментация кожи лица и конечностей, развитие язвенного поражения кожи голеней. У 90 % больных выявляется РФ в высоких титрах и эрозивные изменения костей на рентгенограммах. Часто выявляются антинуклеарные антитела (AHA) и LE-клетки. Степень увеличения селезенки варьирует от умеренной до резко выраженной. Лейкопения обусловлена прежде всего уменьшением количества нейтрофилов в периферической крови и может быстро прогрессировать вплоть до развития агранулоцитоза (менее 500 клеток в 1 мкл), тогда как значительных изменений со стороны миелограммы не наблюдается. При синдроме Фелти часто возникают инфекционные осложнения, которые не сопровождаются увеличением количества лейкоцитов в периферической крови. Возможно развитие тромбоцитопении и гемолитической анемии различной степени выраженности. Одним из методов лечения является спленэктомия.

Системная красная волчанка (СКВ). Первые проявления заболевания весьма часто напоминают ревматоидный артрит, что нередко приводит к диагностическим ошибкам. Встречается преимущественно у женщин детородного возраста. Клиническая картина системной красной волчанки характеризуется высокой лихорадкой (39-40 °С), поражением кожи (симптом «бабочки»), развитием полисерозита, частым вовлечением почек уже в начальном периоде болезни (люпус-нефрит), гематологическими нарушениями (лейкопения, анемия, тромбоцитопения), наличием диагностических титров антинуклеарных антител и антител к ДНК и LE-клеток в крови. Отличительной чертой системной красной волчанки является отсутствие узураций суставов на рентгенограммах даже при длительном течении артрита.

Формулировка диагноза. Примерная формулировка диагноза:

  1. серопозитивный ревматоидный артрит: полиартрит, 2 степень активности, рентгенологическая стадия II, функциональный класс На;
  2. серопозитивный ревматоидный артрит: полиартрит, ревматоидные узлы, полинейропатия, 3 степень активности, рентгенологическая стадия III, функциональный класс IIIа;
  3. серонегативный ревматоидный артрит: полиартрит, анемия, 3 степень активности, рентгенологическая стадия IV, функциональный класс IVb. Асептический некроз головки левой бедренной кости.

Дифференциальная диагностика ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит (РА) – часто встречающаяся патология (8-10 случаев из 1000). Однако существует ряд других системных соединительнотканных болезней, которые имеют сходные симптомы с РА. Процесс выявления заболевания из группы подобных называется дифференциальной диагностикой.

Дифференцированный артрит составляет 98,5-99,7% от общего числа суставных воспалений, в остальных случаях ставится диагноз «недифференцированный артрит» и лечение проводят эмпирически (грубо говоря, методом подбора).

Болезни со сходной симптоматикой

Группа аутоиммунных заболеваний соединительной ткани, с которыми проводится дифференциальный диагноз при ревматоидном артрите, включает:

  1. деформирующий остеоартроз с реактивным синовиитом;
  2. ревматизм;
  3. подагра;
  4. системная красная волчанка;
  5. псориатический артрит;
  6. инфекционные (вирусные) артриты;
  7. системная склеродермия;
  8. анкилозирующий спондилоартрит;
  9. реактивные артриты.

Эти патологические процессы, как и тот, с которыми необходимо их дифференцировать, в одну из своих фаз характеризуются острым воспалением суставных и околосуставных тканей, поэтому между ними проводится дифференциальная диагностика артритов.

Читать еще:  Операция на голеностопном суставе при переломе

Диагностика

Для подтверждения или опровержения диагноза следует учитывать следующие критерии:

  1. поражение костных сочленений симметрично: если страдают суставы левой руки, страдают аналогичные правой руки;
  2. изменения необратимы: измененная в результате разрастания пануса форма суставов остается такой пожизненно;
  3. утренняя скованность в суставах составляет более получаса;
  4. характерно поражение:
    • ІІ и ІІІ пальцев обеих рук в области проксимальных межфаланговых и пястно-фаланговых сочленений;
    • запястий и колен;
    • голеностопных суставов и локтей.
  5. наличие внесуставных проявлений:
    • ревматоидные узелки;
    • лимфаденопатия;
    • висцериты.
  6. в анализе крови:
    • наличие изменений, характерных для любых воспалительных процессов в организме;
    • положительная реакция на ревматоидный фактор (HLA-B27).
  7. на рентген-снимке:
    • эпифизарный остеопороз;
    • эрозивный артрит;
    • сужение суставных щелей.

На основе этих признаков проводится дифференциальная диагностика ревматоидного артрита с другими болезнями из его группы.

Описание артритов для дифференцированного диагноза с ревматоидным артритом

Ревматизм

Для ревматизма характерно не прогрессирующее развитие артрита, а очень частые рецидивы с межприступными паузами различной длительности. Сочленения верхних конечностей поражаются несимметрично; возможен как моно- (один), так и олиго- (несколько) артрит. Околосуставные ткани припухлые, кожа над ними синюшного оттенка. Суставные изменения обратимы и исчезают в течение 2-3 дней, вместе с окончанием периода обострения.

Системная красная волчанка (СКВ)

Поражены мелкие суставы; все деформации обратимы. На фоне других симптомов:

  • облысение;
  • эритематозные кожные высыпания на лице по типу «крыльев бабочки»;
  • патология внутренних органов с тяжелыми проявлениями:
    • почек;
    • плевры;
    • перикарда;
  • фотосенсибилизация (повышенная раздражительная реакция глаз на свет);
  • не эрозивный артрит и отсутствие костных изменений при рентгенологическом исследовании.

Артритические проявления отходят на второй план.

Подагра

Характерная локализация для подагры – плюснефаланговый сустав І пальца. Кожа над ним раскрасневшаяся, при движении боль усиливается. Если не начать лечение своевременно, вскоре вовлекаются в патологический процесс другие суставы — симметрично или асимметрично. В суставных сумках могут прощупываться тофусы (узелки) различной величины.

В крови повышена концентрация мочевой кислоты. При отсутствии адекватного лечения и изменения образа жизни вскоре нарушается функция почек. Изменения обратимы: первоначальное функционирование и форма суставов возвращаются с выведением уратов.

Псориатический артрит

Несмотря на сходность клинической картины, проявляется по принципу «ревматоидный артрит наоборот»:

  • если при РА суставы поражаются только симметрично, то для псориатического характерна асимметрия;
  • с наибольшей частотой поражаются не проксимальные межфаланговые сочленения пальцев рук, а дистальные (ближе к кончикам пальцев);
  • также характерно «осевое» поражение: сразу всех трех суставов одного пальца кисти или стопы.

За счет отека суставы приобретают форму веретена, а кожа над ними становится малинового или синюшно-багрового цвета. Помимо суставных проявлений при ПА на коже появляются псориатические бляшки, страдают производные кожи: слоятся ногти, появляется перхоть, могут выпадать волосы. Положителен анализ крови на ревматоидный фактор, присутствует рентгенологически-выраженная деструкция костной ткани.

Деформирующий остеоартроз с реактивным синовиитом

Нарушается форма дистальных межфаланговых суставов кистей, а также мелких и крупных костных соединений нижних конечностей. Боль механического типа: не проявляется в покое и усиливается с увеличением интенсивности движений. Но при этом отсутствуют значительные нарушения их функций, за исключением тазобедренного сочленения.

Висцеропатии не характерны. Данные анализа крови соответствуют наличию в организме слабой воспалительной реакции, а то и вовсе норме. На рентгенологическом снимке – субхондральный (подхрящевой) остеосклероз, а также значительные костные выросты – проявления остеофитоза.

Реактивные артриты

Имеется временная связь с перенесенным инфекционным заболеванием мочеполовой системы или кишечника – либо недолеченным, либо вообще невыявленным (вариант не составит труда установить по совокупности анализов крови, мочи, соскоба из уретры и копрограммы). Артрит возникает в течение полугода после занесения инфекции. Ревматический фактор положительный. Изменения в суставах обратимы.

Системная склеродермия (ССД)

Проявляется мышечно-суставным синдромом: возникает симметричный полиартрит и периартрит, в результате наблюдаются сгибательные контрактуры. Все это сопровождается миозитом и псориатическим поражением кожи – плотным отеком лица и кистей, затрудняющим движения, в том числе и мимических мышц (возникает симптом маскообразного лица). Такие же фиброзные изменения происходят во внутренних органах: ЖК тракта, почках, кровеносных сосудах и др. В крови повышено содержание гамма-глобулина.

Анкилозирующий спондилоартрит

Также его называют болезнью Бехтерева. Воспаленные костные соединения расположены асимметрично, чаще всего поражаются один или несколько суставов нижних конечностей, поясничный отдел позвоночника (со временем воспаление «поднимается» на грудной и шейный отделы и распространяется на крестцово-подвздошные сочленения). Ревматический фактор положительный. Могут наблюдаться выросты на тазовых и пяточных костях.

Инфекционные артриты

Поражение суставов асимметрично, в основном страдают мелкие сочленения. Воспаляются суставные связки, околосуставные ткани. Лечение основного заболевания – антибактериальная или противовирусная терапия – быстро устраняет суставные проявления.

Читать еще:  Могут ли болеть суставы на нервной почве

Методы исследования, которые необходимо провести для подтверждения или опровержения диагноза:

  • общий анализ крови (на выявление воспалительных явлений: повышения количества лейкоцитов и сдвига лейкоцитарной формулы);
  • биохимический анализ крови (на наличие ревматического фактора HLA-B27);
  • анализ мочи и копрограмма (на выявление инфекции или ее последствий);
  • рентгенологический снимок беспокоящих костных соединений (для выявления наличия/отсутствия выростов, фиброзных процессов, остеопороза и др.).

Дифференциальная диагностика суставного синдрома и его лечение

Диф. диагностика при суставном синдроме

1) ревматоидный артрит – диагностические критерии – см. вопрос 83.

2) дифференциально-диагностические критерии артрозов:

— боли в суставах возникают при нагрузке, к вечеру, характерны «стар­товые» боли, «блокада суставов»

— пальпаторно — болезненность по ходу суставной щели

— длительное сохранение движений в суставе в полном объеме несмотря на наличие деформации

— данные рентгенографии суставов (см. вопрос 82)

3) дифференциально-диагностические критерии анкилозирую­щего спондилоартрита (Римские критерии):

— боль и тугоподвижность в пояснично-крестцовом отделе поз­воночника, не уменьшающаяся в покое, продолжительностью более 3 месяцев

— боли и тугоподвижность в грудном отделе позвоночника

— ограничение движений в поясничном отделе позвоночника

— ограничение экскурсии грудной клетки

— ирит острый или в анамнезе

— рентгенологические признаки двустороннего сакроилеита

При наличии 2-х стороннего сакроилеита и 1 клинического критерия или при наличии 4-х из 5 клинических критериев диагноз достоверен.

4) дифференциально-диагностические критерии подагры:

— рецидивирующий острый характерной локализации в области больших пальцев стоп, быстро проходящий, а затем хронический по­лиартрит

— наличие подагрических тофусов

— подагрическая нефропатия, гиперурикемия и/или гиперурикозурия

— данные рентгенологического исследования суставов (см. вопрос 84)

5) дифференциально-диагностические критерии псориатической артропатии:

1. Поражение дистальных межфаланговых суставов пальцев.

2. Одновременное поражение пястно-фалангового (плюстне-фалангового), проксимального и дистального межфаланговых суставов (“осевое поражение”).

3. Раннее поражение суставов стоп, в том числе большого пальца.

4. Боли в пятках (подпяточный бурсит).

5. Наличие псориатических бляшек на коже или типичное для псориаза изменение ногтей (подтверждается дерматологом).

6. Псориаз у ближайших родственников.

7. Отрицательная реакция на РФ

8. Характерные рентгенологические данные: остеолизис, периостальные наложения, отсутствие эпифизарного остеопороза.

9. Клинические и рентгенологические симптомы одностороннего сакроилеита.

10. Рентгенологические признаки спондилита — грубые паравертебральные оссификаты.

Диагноз достоверен при наличии 3-х критериев, один из которых должен быть 5, 6 или 8; при наличии РФ необходимо 5 критериев, из которых обязательны 9 и 10

6) дифференциально-диагностические критерии реактивных артри­тов при иерсиниозе, болезни Рейтера, сальмонеллезе, аденовирус­ной инфекции, стрептококковой и др. инфекциях:

— хронологическая связь с инфекцией (во время эпизода ин­фекции или на протяжении последующих 1-1,5 мес.)

— часто острое начало с выраженными местными и общими приз­наками воспаления

— моно-, олиго-, реже полиартикулярный тип поражения сус­тавов, с выраженной асимметрией суставных изменений, преимущест­венно в суставах нижних конечностей, нередко с поражением сухо­жильно-связочного аппарата и бурс (ахиллобурсит, подпяточный бурсит)

— частое вовлечение илеосакральных сочленений позвоночника

— наличие других признаков системного процесса (поражение глаз, кожи, слизистых оболочек, внутренних органов), формирую­щих нередко картину болезни Рейтера

— относительно доброкачественное, хотя и торпидное, течение процесса, нередко с полным обратным развитием симптомов сустав­ного воспаления, но со склонностью к рецидивированию и даже хро­низации болезни примерно у 1/3 больных.

7) дифференциально-диагностические критерии «вторичных» сус­тавных синдромов при диффузных болезнях соединительной ткани (СКВ, СС), заболеваниях крови (лейкозы, гемофилия, лимфомы), заболеваниях органов пищеварения (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, хронический гепатит), эндокринных заболеваниях (сахарный диабет), злокачественных опухолях (паранеопластические артриты):

— часто асимметричные поражения суставов

— нет склонности к эрозированию суставных поверхностей и к образованию анкилозов

— параллелизм течения суставного синдрома с динамикой основного заболевания

— эффективность специальных методов лечения, направленных на подавление основного патологического процесса.

8) дифференциально-диагностические критерии заболеваний мягких околосуставных тканей (сухожилий, мышц и серозных сумок — периартрит):

— частое поражение сухожилий в местах их прикрепления к эпи­физу кости, что вызывает боли при сокращении сухожилия

— усиление боли при распространении процесса на близлежущую серозную сумку с развитием реактивного воспаления и, помимо бо­лей, ограниченной припухлостью и потеплением кожи в области сум­ки

— при пальпации болезненность носит строго локальный харак­тер (болевые точки)

— на рентненограммах определяются явления периостита в месте прикрепления сухожилий, в мягких тканях вблизи сустава могут появляться кальцификаты

93.79.221.197 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)

очень нужно

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector